I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.W.S
Umur : 23 tahun
Ruang rawat : Anggrek
Tanggal di rawat : 25 JULI 2011
II. ALASAN MASUK
klien mengatakan sering marah-marah,suka merusak barang,sering bebicara sendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
- pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
- Pengobatan sebelumnya:kurang berhasil
- Pasien pernah mengalami gangguan jiwa satu tahun yang lalu tapi pengobatannya kurang berhasil. Masalah keperawatan : regimen teraupetik inefektif : koping keluarga inefektif : resti perilaku kekeasan
- Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Tidak
- Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :Klien hanya bisa bersekolah sampai kelas 6 SD karna klien mengalami penyakit epilepsi. Masalah keperawatan : Koping individu inefektif.
IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD:120/80mmHg
HR: 80 kali/menit
TEMP :36,7C RR :24 kali/menit
2. Ukur :TB :175 cm BB :70 kg 3.
Keluhan fisik : ada
Masalah keperawatan : intoleransi aktifitas
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Kien merasa kalau bentuk badannya ideal,dan wajahnya keren
b. Identitas : Klien adalah seorang laki-laki berumur 23 tahun, belum menikah dan tidak bekerja
c. Peran : Klien adalah seorang kepala keluarga
d. Ideal diri : Ingin berkumpul dengan keluarga
e. Harga diri : Keluarga tidak menerimanya lagi dank lien merasa tidak berharga lagi dalam keluarga
Masalah keperawatan :Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Mama
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: : Tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ada karena klien merasa malu atas penyakit yang di deritanya. Masalah keperawatan : isolasi sosial
4. Spritual :
a. Nilai dan keyakinan :Klien beragam muslim
b. Kegiatan ibadah : klien melaksanakan ibadah yaitu berdoa sebelum makan dan tidur. Masalah keperawatan :Tidak ada masalah
VI. STATUS MENTAL
- Penampilan : klien tampak rapi dan bersih
- Pembicaraan : klien berbicara dengan baik Masalah keperawatan : tidak ad masalah
- Aktivitas motorik : saat wawancara klien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik. Masalah
keperawatan : tidak ada masalah - Alam perasaan :sedih.Klien mersa sedih saat dia berada di Rumah sakit jiwa. Masalh keperawatan : gangguan alam perasaan.
- Afek : sewaktu klien di wawancarai, respon klien baik. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
- Interaksi selama wawancara : klien menunjukkan sikap yang kooperatif
Masalah keperawtan : tidak ada masalah
Persepsi : sering mendengar suara yang mengatakan “monyet kau”
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
Proses pikir : tidak ada masalah
Isi pikir : isi pikir klien baik.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
Tingkat kesadaran : kompas mentis
Masalah keperawatan : tidak ada
masalah Memori : baik, pasien masih mengingat memori baik jangka panjang dan jangka pendek
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
Tingkat konsentrasi dan berhitung : berhitung sederhana - Masalah keperawatan : tidak ada masalah
- Kemampuan peniaian : klien dapat mengambil keputusan apabila di berikan suatu pilihan
- Masalh keperawatan : tidak ada masalah
- Daya tilik diri : klien mengakui penyakit yang di deritanya
- Masalh keperawatan : tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan : bantuan minimal
2. BAB/BAK :bantuan minimal
3. Mandi :bantuan minimal
4. Berpakaian/berhias : bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur : tidur siang 13.00 wib s/d 14.00 wib tidur malam 19.00 wib s/d 20.00 wib
6. Penggunaan obat : bantuan minimal
7. Pemeliharaan kesehatan : dilakukan system pendukung : ada
8. Aktivitas di dalam rumah : menjaga kerapian rumah. mencuci pakaian
9. Aktivitas di luar rumah : klien selalu melakukan pengobatan rurin dan di dukungoleh perawat. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif : Berbicara dengan orang lain Maladaptif : Reaksi lambat/ lebih
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
o Masalah dengan dukungan kelompok : masalah penyakit epilepsy
o Masalah berbuhubungan dengan lingkungan : ada, karena riwayat penyakit epilepsi
o Masalah dengan pendidikan :ada, karena riwayat penyakit epilepsi
o Masalah dengan pekerjaan : tidak ada masalah
o Masalah dengan perumahan : tidak ada o Masalah dengan ekonomi : tidak ada masalah
o Masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak ada masalah o Masalah lainnya : tidak ada masalah
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
1.Penyakit jiwa
2. penykit fisik
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakitnya
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medic : skizoprenia episode berulang.
Terapi medic : noprenia 2mg 2x1 : THP 2mg 2x1 :CPZ 0,5 mg 1x1 : Barzepin 300 mg 1x1
XII. DAFTAR MASALAH
• Rejimen teraupetik inefektif
• Koping keluarga inefektif
• Resiko tinggi perilaku kekerasan
• Koping individu inefektif
• Harga diri rendah
• Halusinasi pendengaran
• Isolasi sosial
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Halusinasi pendengaran
• Harga diri rendah
• Isolasi sosial
