ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
ADDISON’S DISEASE
A. Definisi
- Addison’s Disease adalah kegagalan korteks kelenjar adrenal untuk memproduksi hormone dalam jumlah yang adekuat sehingga akan mempengaruhi kerja tubuh dalam menekan dan meregulasi tekanan darah serta mengatur keseimbangan air dan garam, dapat terjadi pada semua kelompok umur dan menimpa pria-pria dan wanita-wanita sama rata.
- Penyakit Addison adalah hipofungsi kronik korteks adrenal primer akibat dari kerusakan pada korteks adrenal. (Cermin Dunia Kedokteran No. 39)
- Penyakit Addison adalah penyakit yang terjadi akibat fungsi korteks tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasienakan hormon-hormon korteks adrenal. (Soediman, 1996 )
- Penyakit Addison adalah lesi kelenjar primer karena penyakit destruktif atau atrofik, biasanya autoimun atau tuberkulosa. (Baroon, 1994)
B. Etiologi
Penyebab terbanyak (75%) atrofi otoimun dan idiopatik,
penyebab lain: operasi dua keelenjar adrenal atau infeksi kelenjar adrenal, TB
kelenjar adrenal, sekresi ACTH tidak adekuat. Penghentian mendadak terapi
hormon adrenokortika akan menekan respon normal tubuh terhadap stress dan
menggangu mekanisme umpan balik normal. Terapi kortikosteroid selama dua sampai
empat minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal.
Autoimun
Penyakit Addison karena proses autoimun didapatkan pada 75% dari
penderita. Secara histologik tidak didapatkan 3 lapisan korteks adrenal, tampak
bercak-bercak fibrosis dan infiltrasi limfosit korteks adrenal . Pada serum
penderita didapatkan antibodi adrenal yang dapat diperiksa dengan cara Coons
test, ANA test, serta terdapat peningkatan imunoglobulin G.
Tuberkulosis
Kerusakan kelenjar Adrenal akibat
tuberkulosis didapatkan pada 21% dari penderita. Tampak daerah nekrosis yang dikelilingi
oleh jaringan ikat dengan serbukan sel-sel limfosit, kadang kadang dapat
dijumpai tuberkel serta kalsifikasi Seringkali didapatkan proses tuberkulosis
yang aktif pada organ-organ lain, misalnya tuberkulosis paru, tuberkulosis
genito-urinari, tuberkulosis vertebrata (Pott s disease), hati, limpa
serta kelenjar limpa.
Infeksi lain
Penyebab kerusakan kelenjar
adrenal karena infeksi yang lebih jarang ialah karena : histoplasmosis,
koksidioid omikosis, serta septikemi karena kuman stafilokok atau meningokok
yang sering menyebabkan perdarahan dan nekrosis.
Bahan-bahan kimia
Obat-obatan yang dapat menyebabkan
hipofungsi kelenjar adrenal dengan menghalangi biosintesis yaitu metirapon;
sedang yang membloking enzim misalnya amfenon, amino- glutetimid dll.
Iskemia
Embolisasi dan trombosis dapat
menyebabkan iskemia korteks adrenal, walaupun hal ini jarang terjadi.
Infiltrasi
Hipofungsi korteks adrenal akibat
infiltrasi misalnya metastasis tumor, sarkoidosis, penyakit amiloid dan
hemokromatosis
Perdarahan
Perdarahan korteks adrenal dapat
terjadi pada penderita yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan, pasca
operasi tumor adrenal.
Lain-lain
Akibat pengobatan radiasi,
adrenalektomi bilateral dan kelainan kongenital.
C. Manifestasi Klinis
Segera sesudah penyakit Addison terjadi, orang merasa lemah,
lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring. Masalah ini
mungkin berkembang lambat laun dan tak kentara. Orang dengan penyakit Addison
memiliki spot kulit yang gelap. Kegelapan mungkin nampaknya seperti karena
sinar matahari, tetapi tampak pada kulit yang terpapar matahari secara tidak
merata. Orang dengan kulit gelap pun bisa mengalami pigmentasi yang berlebihan,
walaupun perubahan lebih sukar untuk diketahuii. Bintik-bintik hitam mungkin
berkembang di balik dahi, muka, dan bahu, dan seorang kulit hitam kebiru-biruan
pemudaran warna mungkin terjadi di seputar puting susu, bibir, mulut, dubur,
kantung kemaluan, atau vagina.
Kebanyakan orang kehilangan berat badan, menjadi dehidrasi,
tidak mempunyai selera makan, dan berkembang manjadi sakit otot, mual, muntah,
dan diare. Banyak menjadi tidak dapat mentolerir dingin. Kecuali kalau penyakit
hebat, gejala cenderung menjadi nyata hanya selama stress. Periode
hypoglycemia, dengan kecemasan dan sangat kelaparan untuk makanan asin, bisa
terjadi, teristimewa pada anak.
Jika penyakit Addison tidak diobati, nyeri abdominal yang
hebat, kelemahan yang sangat, tekanan darah yang teramat rendah, kegagalan
ginjal, dan shock mungkin terjadi (krisis adrenal). Krisis adrenal sering
terjadi jika badan mengalami tekanan, seperti kecelakaan, luka, pembedahan,
atau infeksi hebat. Kematian dengan cepat mungkin mengikuti.
Gejala-gejala dari ketidakcukupan adrenal biasanya mulainya
secara berangsur-angsur. Karakteristik-karakteristik dari penyakit adalah:
· Kelelahan yang memburuk kronis
· Kelemahan otot
· Kehilangan nafsu makan
· Kehilangan berat badan
· Mual muntah
· Diare
Gejala-gejala lain termasuk:
·
Tekanan darah rendah
yang jatuh lebih lanjut ketika berdiri, menyebabkan kepeningan atau membuat
pingsan
·
Perubahan-perubahan
kulit pada penyakit Addison, dengan area-area dari hyperpigmentation, atau
penggelapan, yang mencakup bagian-bagian tubuh yang tertutup dan tidak tertutup;
penggelapan kulit ini adalah paling terlihat pada luka-luka parut (scars);
lipatan-lipatan kulit; titik-titik penekanan seperti siku-siku, lutut-lutut,
sendi-sendi engsel, dan jari-jari kaki; bibir; dan selaput-selaput berlendir
Penyakit Addison dapat menyebabkan sifat lekas marah (mudah
terangsang) dan depresi. Karena kehilangan garam, permintaan untuk
makanan-makanan bergaram juga adalah umum. Hypoglycemia, atau glukosa darah
yang rendah, adalah lebih berat/parah pada anak-anak daripada pada dewasa-dewasa.
Pada wanita-wanita, periode-periode menstrual mungkin menjadi tidak teratur
atau berhenti.
Karena gejala-gejala majunya secara perlahan, mereka umumnya
diabaikan hingga kejadian yang penuh stress seperti penyakit atau kecelakaan
menyebabkan mereka menjadi lebih buruk. Ini disebut krisis addisonian, atau
ketidakcukupan adrenal yang akut. Pada kebanyakan kasus-kasus, gejala-gejala
cukup berat sehingga pasien-pasien mencari perawatan medis sebelum krisis
terjadi. Bagaimanapun, pada kira-kira 25 persen dari pasien-pasien,
gejala-gejala pertama kali nampak selama krisis addisonian.
Gejala-gejala dari krisis addisonian termasuk:
·
Nyeri menembus yang
tiba-tiba pada punggung bawah, perut, atau kaki-kaki
·
Muntah dan diare yang
berat
·
Dehidrasi
·
Tekanan darah rendah
·
Kehilangan kesadaran
Ditinggalkan tidak dirawat, krisis addisonian dapat menjadi
fatal.
D. Pemeriksaan Diagnostik
Tes skrining terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan
menguji respon kortisol dengan pemaparan 250 g ACTH secara IV atau IM lalu
dinilai setelah 60 menit. Hasil penilaiannya adalah level kortisol harus lebih
dari 18 ?g /dl setelah 30-60 menit pemaparan. Pemeriksaan lain yang dapat
dilakukan adalah memeriksa kadar ACTH plasma atau aldosteron plasma untuk
membedakan apakah insufisiensi tersebut primer atau sekunder.
Kadar
Kortisol
Kadar kortisol dalam darah pada jam
08.00 pagi normal 6—20 mg%, dan kurang dari 8 mg% pada waktu tengah malam, pada
penyakit Addison kadar kortisol plasma pada jam 08.00 pagi kurang dari 5 mg% .
Kadar hormon
Adrenokortikotropilt
Pemeriksaan kadar hormon
adrenokortikotropik plasma dapat digunakan untuk membedakan antara insufisiensi
korteks adrenal primer dan sekunder. Harga normal hormon adreno- kortikotropik
plasma 0,1 — 0.4 m Unit per 100 ml plasma. Pada insufisiensi korteks adrenal
primer kadar hormon adreno kortikotropik plasma lebih besar dari 8,2 m Unit per
100 ml plasma. Dengan pemberian 10 mg hidrokortison, kadar hormon adreno
kortikotropik akan menurun dan meningkat lagi setelah injeksi dihentikan.
Rasio natrium
serum dibanding kalium
Pada penyakit Addison, didapatkan
pengeluaran natrium dan retensi kalium karena menurunnya hormon
mineralokortikoid, di mana kadar natrium serum kurang dari 142 mEq/1, dan kadar
kalium serum lebih besar dari 4,5 mEq/1. Rasio natrium serum dibanding kalium
normal 30 — 35, bila rasio kurang dari 30 berarti terdapat insufisiensi korteks
adrenal.
Mengukur
kadar 17 hidroksikortikoid dalam urin dengan “Porter Silber
Chromogen”.
Harga normal 17 hidroksikortikoid urin
= 4 — 10 mg/24 jam. Pada insufisiensi korteks adrenal, kadar 17
hidroksikortikoid urin kurang dari 4 mg/24 jam. Dengan pemberian
ACTH/kosintropin pada insufisiensi korteks adrenal primer tak ada kenaikan dari
17 hidroksikortikoid, sedang pada insufisiensi korteks adrenal sekunder kadar
17 hidroksikortikoid urin meningkat
Mengukur
kadar 17 hidroksikortikoid plasma dengan”Porter Silber Chromogen”
Kadar normal 8–20 Ug/100 ml (pagi) dan
akan turun 50% waktu sore. Pada insufisiensi korteks adrenal, kadar 17
hidroksikortikoid plasma kurang dari 8 Ug/100 ml.
Tes
ACTH/Kortrosin
1)
Plasma ACTH Tes
Diambil plasma dalam keadaan puasa,
kemudian diukur kadar 17 hidroksikortikoid dengan cara Porter Silber Chromogen.
Kemudian disuntik 25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin intramuskuler, lalu
diambil darah setelah 30 dan 60 menit. Pada insufisiensi korteks adrenal primer
kenaikan plasma kortikoid kurang dari 10 Ug per 100 ml.
2)
Tes ACTH Urin
25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin
dilarutkan dalam 500– 1.000 ml larutan salin kemudian diberikan secara
intravena selama 8 jam, diukur kadar 17 hidroksikortikoid urin per 24jam
sebelum dan sesudah tes. Pada penyakit Addison tidak terdapat kenaikan 17
hidroksikortikoid urin setelah pemberian ACTH.
Repeated 8
Hour ACTH Test”
25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin
dalam 500–1.000 ml larutan salin di infus selama 8 jam, hal ini dikerjakan
selama 3 hari berturut-turut, kemudian diukur ekskresi 17 hidroksi kortikoid
urin/24 jam. Pada insufisiensi korteks adrenal primer tak didapat kenaikan
ekskresi 17 hidroksikortikoid urin/24 jam.
“Water Load
Test” (Robinson — Kepler
— Power Test)
Tes ini kurang spesifik, tetapi dapat
digunakan apabila tidak ada fasilitas pemeriksaan hormon kortisol dan lainnya.
Penderita diberi air minum dengan dosis 20 ml per kg berat badan, kemudian urin
ditampung selama 4 jam, pada hipofungsi korteks adrenal ekskresi air kurang 80%
dari dosis total air yang diminum, dan akan kembali normal apabila diberi 100
mg hidrokortison sebelum tes.
Diagnostik”
therapeutic trial with D.C.A.”
2,5 mg Desoksikortikosteron asetat
(D.C.A.) disuntikkan tiap hari selama 10 hari, kemudian diberi plasebo. Pada
penyakit Addison akan tampak perbaikan klinis dan timbul relaps setelah injeksi
dihentikan.
E. Pemeriksaan
Penunjang
1. Pemerisaan
laboratorium
a. Penurunan
konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia dan hiponatremia)
b. Peningkatan
kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)
c. Peningkatan
jumlah sel darah putih (leukositosis)
d. Penurunan
kadar kortisol serum
e. Kadar
kortisol plasma rendah
2. Pemeriksaan
radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi diadrenal
3. CT
Scan
Detektor kalsifikasi adrenal dan
pembesaran adrenal yang sensitive hubungannya dengan insufisiensi pada
tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltratif malignan dan non malignan,
dan haemoragik adrenal
4. Gambaran
EKG
Tegangan rendah aksis QRS vertical dan
gelombang ST non spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas
elektrolit
F. Penatalaksanaan
Terapi darurat ditunjukkan untuk mengatasi syok, memulihkan
sirkulasi darah, memberikan cairan, melakukan terapi penggantian kortiosteroid,
memantau tanda-tanda vital dan menempatkan pasien dalam posisi setegah duduk
dengan kedua kaki ditinggikan. Hidrokortison (Solu-Cortef) disuntikkan secara
intravena yang kemudian diikuti oleh pemberan infus dexstrosa 5% dalam larutan
normal saline. Pada terapi jangka panjang dosis yang tepat kira-kira 25 mg pagi
hari dan 12,5 mg pada sore hari per-oral untukmencapai produksi dan ritme
yangnormal. Preparat vasopresor amina mungkin diperlukan jika kedaan hipotensi
bertahan.
Antibiotik dapat diberikan jika infeksi memicu krisis
adrenal pada penderita insufisiensi kronis adrenal. Disamping itu, pengkajian
kondisi pasien harus dilakukan dengan ketat untuk mengenali faktor-faktor lain,
yaitu stressor atau keadaan sakit yang menimbulkan serangan akut.
Asupan per oral dapat dimulai segera setelah pasien dapat
menerimanya. Secara perlahan-lahan pemberian infus dikurangi ketika cairan
asupan per oral sudah adekuat, untuk mencegah hipovolemia.
Jika kelenjar adrenal tidak dapat berfungsi kembali, pasien
memerlukan terapi penggantian preparat kortikosteroid dan mineralokortikoid
seumur hidup untuk mencegah timbulnya kembali insufisiensi adrenal serta krisis
addisonian pada keadaan stres atau sakit. Selain itu, pasien mungkin akan
memerlukan suplemen makanan egan penambahan garam, pada saat terjadi kehilangan
cairan dari saluran cerna akibat muntah dan diare.
G. Nutrisi Bagi Pasien Dengan Addison
Disease
Pasien Addison disease mengalami hipotesi maka
dianjurkan untuk mengkonsumsi antara lain:
· Mengkonsumsi makanan yang cukup
mengandung kadar garam
· Mengkomsumsi sayuran yang berwarna
hijau, sayuran yang berwarna hijau mengandung zat besi
· Minum air putih dalam jumlah yang cukup
banyak antara 8 hingga 10 gelas per hari
· Komposisi makanan sebaiknya dengan
10-15% daging, 25% sayuran dan sisanya karbohidrat. Dengan kata lain diet TKTP
(Tinggi Kalori Tinggi Protein)
· Menghindari makanan yang berkolesterol
tinggi
· Selain itu, pasien dengan Addison
Disease mengalami mual, muntah dan diare maka diberikan makanan dalam porsi
kecil setiap 3 jam dan vitamin C.
H. Prognosis
Kecuali resiko krisis adrenal, kesehatan dan usia pasien
biasanya normal, sedangkan pigmentasi dapat menetap.
I. Aspek Legal Etik
Pada Pasien Addison Disease
1. Asas Menghormati Otonomi Klien
Klien mempunyai kebebasan untuk mengetahui dan memutuskan
apa yang akan dilakukan terhadapnya, untuk itu perlu diberikan informasi yang
cukup oleh perawat seperti perihal Addison Disease, pengobatannya,
prognosis penyakitnya, hal-hal yang menambah beban penyakitnya seperti stress.
2. Asas Kejujuran
Perawat mengatakan kepada klien atau keluarga klien tentang
pengobatan yang dilakukan serta hal-hal apa saja yang terjadi apabila
pengobatan tidak dipatuhi oleh klien.
3. Asas Tidak Merugikan
Perawat mengutamakan tindakan yang tidak merugikan klien
serta mengupayakan risiko yang paling minimal atas tindakan yang dilakukan,
seperti hydrocortisone atau prednisone (kortikosteroid buatan) dengan pemberian
oral.
PROSES KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
1.
Identitas klien
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Pekerjaan
:
d. Jenis Kelamin
:
e. Alamat
:
f. Agama
:
g. Suku Bangsa
:
h. Diagnosa
Medis
:
2.
Keluhan utama :
3.
Riwayat kesehatan sekarang
:
4.
Riwayat kesehatan masa
lalu
:
5.
Riwayat kesehatan
keluarga
:
6.
Riwayat
psikososial
:
7.
Riwayat Penggunaan
Obat-obatan :
8.
Aspek Biologis
§ Penampilan umum :
§ Kesadaran
:
§ Tanda-tanda vital
- Tekanan
darah :
- Nadi
:
- Respirasi
:
- Suhu
:
§ Antropometri
- Tinggi
badan :
- Berat
badan :
7. Pemeriksaan
Fisik
8. Pemeriksaan
Diagnostik:
B. Analisa Data
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||||||||
|
1.
|
DS:
DO:
|
 disfungsi kelenjar adrenal insufisiensi adrenalaldosteron
minerakortikoid
sekresi Na dan
ekskresi K dalam tubulus
Volume cairan
ekstra sel
Kurang volume cairan
|
Kurang volume cairan
|
||||||||||||
|
2.
|
DS:
DO:
|
Kelemahan ototmetabolisme anaerob
kelelahan
Napsu makan menurun
Anoreksia
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
C. Diagnosa Keperawatan
1.
Kurang volume cairan berhubungan dengan kekurangan natrium.
2.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.
D.
Rencana Asuhan
Keperawatan
|
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
|
Kurang volume cairan berhubungan
dengan kekurangan natrium
|
Menunjukkan adanya perbaikan keseimbangan cairan dengan
kriteria pengeluaran urine yang adekuat, TTV stabil, turgor baik, tekanan
nadi perifer jelas, membran mukosa lembab dan basah.
|
a. Pantau TTV, catat
perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi perifer.
b. Kaji klien mengenai
adanya rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler memanjang, turgor
jelek, membran mukosa kering. Catat warna kulit dan temperaturnya.
c. Periksa adanya
perubahan dalam status mental dan sensori.
d. Anjurkan cairan oral
diatas 3000 ml/hari sesegera mungkin sesuai dengan kemampuan pasien.
Kolaborasi:
e. Berikan cairan NaCl
0,9%.
f. Beri larutan
glukosa
g. Beri obat kortison
atau hidrokortison sesuai dengan indikasi
h. Pantau kadar natrium
|
a.
Hipotensi postural merupakan bagian hipovolemiaakibat kekurangan hormone
aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari penurunan
kortisol. Nadi mungkin melemah dan dengan mudah dapat hilang.
b. Mengindikasikan
berlanjutnya hipovolemia dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti.
c.
Dehidrasi berat menurunkan curah jantung dan perfusi jaringan terutama
jaringan otak.
d. Menjaga
keseimbangan cairan tubuh.
e.
Mengatasi kekurangan natrium.
f.
Ditambahkan untuk menghilangkan hipoglikemik
g.
Mengganti kekurangan kortison dalam tubuh dan meningkatkan reabsorpsi
natrium.
h. Mengetahui
nilai natrium untuk mengidentifikasi adanya kerusakan pada tubulus ginjal.
|
|
2.
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
|
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, tidak ada anoreksia,
berat badan ideal.
|
1. Timbang berat badan klien
setiap hari.
2. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering dengan TKTP
3. Sajikan makanan dalam
keadaan hangat.
4. Berikan lingkungan yang
nyaman
5. Sajikan makanan yang
sesuai dengan kesukaan klien tapi tetap mengikuti diet yang disarankan
Kolaborasi:
6. Konsultasi dengan ahli
gizi
7. Berikan glukosa intravena
dan obat-obatan sesuai indikasi.
|
1. Mengetahui kemajuan kesehatan klien.
2. Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat
3. Menumbuhkan napsu makan klien.
4. Menumbuhkan napsu makan klien
5. Makanan yang klien sukai akan menambah
keinginan klien untuk makan
6. Menentukan penggunaan/kebutuhan kalori
dengan tepat.
7. Memperbaiki hipoglikemia, member sumber
energi untuk fungsi seluler.
|
