Penilaian mutu
berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis kuantitatif.
Ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian
nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan
menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan
berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.
Mutu dalam
pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004
pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek
wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam
medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap
catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan”.
Analisis
kuantitatif adalah telaah atau review bagian
tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari
isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian (pencatatan) rekam medis.
Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan
oleh tenaga rekam medik yang “tahu” tentang :
1. Jenis
formulir yang digunakan
2. Jenis
formulir yang harus ada
3. Orang
yang berhak mengisi formulir
4. Orang
yang harus melegalisasi penulisan.
Yang dimaksud
dengan “tahu” adalah dapat
mengidentifikasi ( mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum
tepat pengisiannya.
Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :
1. Concurrent Analisys yaitu
analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang
berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir
dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan
data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan
petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis.
2. Retrospective Analisys yaitu
analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan
telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang
kurang.
Telaahan
rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan
berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronis)
seperti pada:
- Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada RKE)
- Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya)
- Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang
- Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
- Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
- Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana pelayanan kesehatan
- Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
- Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
- Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan
- Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan:a. Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasib. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasic. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
- Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi
Berikut ini adalah komponen dari analisis
kuantitatif :
1. Review identifikasi
pasien
Pemilihan terhadap
tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal identifikasi
pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat
lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan
kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis akan lebih baik dari
pada retrospectif analysis.
2. Review pelaporan
yang penting
Dalam analisis
kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap
yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien(kalau ada),
riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab),
USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu
kadang ada tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA.
Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan
pengisian.
3. Review Otentikasi
Rekam kesehatan
dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien
atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam kesehatan
diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan.
Otentikasi dapat berupa
tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses komputer, pasword dan
sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam medis.
Tidak boleh ditanda
tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh Dokter jaga
atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh
supervisor dan ditulis “telah direview dan
dilaksanakan atas instruksi dari.......................atau telah diperiksa
oleh..........................
4. Review pencatatan
Analisa kuantitatif
tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca atau
tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak
tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah
lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada
catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan merupakan aspek yang
sangat penting dalam pendokumentasian.
Singkatan tidak diperbolehkan.
Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut
masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah/salah menulis rekam medis pasien lain.
Pelaksanaan
Analisis Kuantitatif:
- Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
- Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
- Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam medis)
- Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
- Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis sebagai acuan analisis.
Hasil
Analisis Kuantitatif adalah:
- Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
- Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
- Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Sumber :
Depkes
RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Mrdis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: DEPKES RI
Hatta,
Gemala R. 2010. Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press
Huffman,
EK. 1994. Health Information Mnagement
Physicians Record. Company Berwyn Iilnois
Wijaya,
Lili. 2003. Materi Pelatihan Manajemen
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Analisis Rekam Medis. Yogyakarta: RS
Bethesda.
