LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama
: Ny “H” / Tn “H”
Umur
: 26 tahun / 29 tahun
Nikah
/ Lamanya : IX
/ I tahun
Suku
: Bugis / Bugis
Agama
: Islam /
Islam
Pendidikan
: SMA / S 1
Pekerjaan
: IRT
/ W. Swasta
Alamat
: Maccini Tengah 18
B. Riwayat Kehamilan sekarang
1. G I PO Ao
2. Ibu hamil pertama dan tidak pernah
keguguran
3. HPHT tanggal 06-02-2009, dan sampai
sekarang tidak pernah haid lagi
4. TP tanggal 13-11-2009
5. Ibu mengatakan hamil 8 bulan
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya
pada bulan juli 2009 sampai sekarang
7. Ibu mngeluh badannya lemah dan cepat
lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari
8. Ibu merasakan pergerakan janinnya
terutama disebelah kiri
9. Ibu tidak pernah merasakan nyeri
perut selama kehamilannnya
10. Ibu sudah mendapat TT 2 kali
TT I:
13 – 04 – 2009
TT II:
13 – 07 – 2009
C. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Haid
a. Menarche
: 14 tahun
b. Siklus haid
: 28 – 30 hari
c. Lamanya haid : 6 – 7 hari
d. Selama haid tidak merasakan nyeri
2. Riwayat Gyrekologi
Tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan reproduksi
3. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi Akseptor KB
D. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Ibu tidak ada riwayat jantung ,
Hipertensi , Malaria , dan DM
2. Ibu tidak menkomsumsi obat-obatan
atau jamu tanpa resep dokter
3. Tidak ada riwayat alergi obat dan
makanan
E. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan
: Nasi , Ikan , sayur
b. Frekuensi makan
: 3 kali sehari
c. Kebutuhan minum :
7 – 8 gelas / hari
2. Kebutuhan Istirahat
a. Tidur siang
: 1 – 2 jam
b. Tidur malam
: ± 8 jam
3. Eliminasi
BAB dan BAK lancar
4. Personal Hygene
a. Mandi 2 kali sehari memakai sabun
b. Sikak gigi setiap kali mandi dan
sebelum tidur pakai pasta gigi
c. Membersihkan rambut ( keramas ) 2 –
3 kali seminggu
d. Kebersiahan pakaian diganti setiap
selesai mandi
F. Riwayat Psikologi dan Sosial
1. Ibu dan keluarga senang dengan
kehamilannya
2. Ibu, suami, dan keluarga berharap
agar kehamilannya berjalan dengan normal
3. Ibu, suami ingin melahirkan di rumah
sakit dan ditolong oleh Bidan dengan persalinan normal / alamiah
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis dapat
berkomunikasi dengan baik
3. Berat badan 67, 5 kg , sebelum hamil
63 kg
4. Tingggi badan 150 c m
5. Lila 27 cm
6. Tanda- tanda vital
TD
: 120 / 80 mmHg Suhu: 36, 50C
Nadi
:
80x/menit
Pernafasan: 20x/menit
7. Inspeksi, Parpasi
a. Kepala dan rambut
Inspeksi
: Kulit kepala
bersih, rambut hitam dan lurus
Palpasi
:
tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi
: Ekspeksi wajah
tampak pucak
Parpasi
: tidak ada oedema
c. Mata
Konjungtiva pucat , sklesa mata tidak ikterus
d. Hidung
Inspeksi
: tidak ada secret
dan polip
Palpasi
: tidak ada
nyeri tekan
e. Telinga
Inspkesi
: Simetris kiri
dan kanan
Palpasi
: tidak ada
nyeri tekan
f.
Gigi dan mulut
1) Bibir merah mudah
2) Gigi tidak ada carses
3) Gusi warnah merah muda
g. Leher
Leher tidak nampak pembengkokan kelennjar lympe, turoid dan vena
jugmeris
h. Payudara
Inspeksi
a. simetris kiri dan kanan
b. puting susu menonjol
c. hiperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa dan benjolan
i.
Abdomen
Inspeksi
: tidaka ada luka bekas operasi, tampak strase alba
Palpasi
: palpasi menurut leopoid
Palpasi
leopoid I
: I jrgpx
Palpasi
leopoid II :
Pu-Ka
Palpasi
Leopoid III :
Kepala
Palpasi
Leopoid III : BDP
Auskultasi
DJJ (+) 130x/menit teratur, dan kuat pada daerah kuadran kanan bawah perut
j.
Ekstemitas
Tidak
ada oedeme dan varices
Refieks
pasena kiri dan kanan positif + / +
k. Pemerikasaan laboratorium
HB
: 8,9 gr %
Urine
: Albumin ( - )
Reduksi
( - )
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DRAGNOSA/ MASALAH AKTUAL Dioagnosa : G 1 P0 Ao,
gestasi 35 minggu, puka, presentase, kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup,
keadaan janin baik, dan ibu dengan anemia sedang
A. GI P0 A0
1. Data
subjektif
ibu mengatakan hamil pertama, dan tidak pernah keguguran
2. Data
objektif
a. tampk tonus otot perut tegang
b. ada strie lividae
3. Analisis dan intrepretasi
a. Ibu mengatakan ini kehamilan yang
pertama, pada pemeriksaan otot perut tegang karena belum pernah terjadi
peregangan sebelumnya .
b. Pada kehamilan primi grarida sering
timbul garis-garis memanjang atau sering pada ah perut, garis-garis ini disebut
striae graridarum kadang-kadang garis-garis itu terdapat juga pada buah dada
dan paha, pada seorang primi grorida warnanya membiru dan disebut striae
lividae ( obstretri fisiologi padjajaran bandung hal 143 )
B. Gestasi 35 minggu
1. Data subjektif
HPHT tanggal 06-02-2009
2. Data
objektif
a. TFU 3 jrbpX
b. TP 13 – 11- 2009
c. Tanggal pengkajian 09-01-2009
3. Analisis dan Interpretasi
Dari
HPHT tanggal 06-02-2009 sampai tanggal pengkajian 09-10-2009 masa gertasi 35
minggu dan menurut rumus Mc Doraid , tinggi fundus uteri 30 cm sama
dengan umur kehamilan 35 minggu ( Varney 2008 )
C. PU-KA
1. Data
subjektif
ibu merasakan pergeraka janinnya terutama di perut sebelah kiri
2. Data
objektif
a. pada palpasi leopoid II teraba
punggung disebelah kanan perut ibu
b. DJA terdengar 130x/menit teratur dan
kuat pada daerah kuadran kanan bawah perut
3. Analsis dan Intrepretasi
Palpasi
secara leopold teraba tahanan yang keras, memanjang, lebar seperti papan pada
sisi kanan perut ibu dan sisi perut ibu teraba bagian-bagian kecil yaitu
tungkai dan lengan. Badan janin dalam kypose di dalam uterus dan posisi
tangan terdapat di depan dada , sehingga DJJ terdengar paling jelas pada
punggung janin dekat dengan kepala ( salmah 2006 )
D. Presentasi Kepala
1. Data subjektif:-
2. Data objektif:
Leopoid III teraba kepala ( bundar , keras dan melenting )
3. Analisis dan Interpretasi
Apabila
pada daerah tundus teraba besar, lunak dan tidak melenting serta mudah
digerakkan menandakan bahwa janin dalam presentase kepala ( Ilmu Kebidananan,
saswono prawihardjo hal 159 )
E. BDP
1. Data subjektif
ibu mengatakan sering kencing
2. Data objektif
a.
pada palpasi leopoid I teraba bokong
b.
pada palpasi leopoid IV teraba
kapala ( Divergen )
3. Analisis dan Interpretasi
Pada
palpasi leopoid IV kepala sudah tidak dapat digoyangkan lagi ( divergal ) (
Ilmu Kebidanan , saswono prawihardjo hal. 158 )
F. Intra uterin
1. Data
subjektif
ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama haml
2. Data objektif
a. Tidak merasa nyeri pada sat palpasi
b. Pembesaran uterus sesuai degan umur
kehamilan
3. Analisis dan intrepretasi
Ibu
tidak pernah nyeri otot selama kehamilan dan pebesaran uterus sesuai dengan umur
kehamilan menandakan bahwa janin intra uterus ( curingham Mc. Donaid 2002 )
G. Tunggal
1. Data subjektif
ibu nerasakan pergerakan terutama di perut sebelah kiri
2. Data objektif
a. Pada leopoid I TPU 3 jrbpx ( teraba
bokong di fundus )
b. Pada leopoid III teraba kepala (
keras, bundar dan melenting )
c. DJA terdengar 130x/menit ,
teratur , dan kuat pada daerah kuadran kanan bawah pusat
3. Analisis dan Interpretasi
Pergerrakan
janin terdengar pada satu sisi saja pada palpasi hanya teraba dua bagian besar
janin janin yaitu kepala air kuadran bawah perut, bokong pada fundus uteri,
serta DJJ terdengar jelas di suatu tempat saja
menandakan janin tunggal dan bunyi jantung anak pada kehamilan tunggal hanya
terdengar pada salah satu sisi yaitu pada sisi kanan atas perut ibu
(Prawirohardjo,
2008 )
H. Hidup
1. Data
subjektif:
ibu merasakan pergerakan janinnya
2. Data
objektif:
pada auskultasi didapatkan DJJ 130 x / menit , dan teratur
3. Analisis dan Interpretasi
Salah
satu tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada usia kehamilan di atas 16
minggu dan auskultasi didapatkan DJJ 130x/menit kuat dan teratur pada daerah
kuadran kanan bawah perut ( Prawirahardjo , 2008 )
I.
Keadaan Janin baik
1. Data
subjektif
ibu merasakan janinnya bergerak kuat terutama sebelah kiri
2. Data objektif
DJJ terdengar 130x/menit menit, teratur pada daerah kuadran kanan bawah perut
3. Analisis dan Interpretasi
Ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat dan denyut jantung janin teratur dan
frekuensinya 120-160 x / menit, menandakan janin dalam keadaan baik (
saimah , 2006 )
J. Keadaan ibu anemia sedang
a. Data subjektif
a. ibu menyatakan sering pusing pada
saat akan sendiri, dan dirasakan sejak 1 minggu yang lain sampaia sekarang
b. ibu mengeluh badannya lemah dan
cepat lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari
b. Data objektif
a. wajah tampak pucat
b. kunjung tiva pucat
c. HB 8,9 gram %
c. Analisis dan Intrepretasi
a. Perasaan pusing dan lelah disebabkan
olehnya kurangnya sel darah merah dan kurang oksigen dan energi sehingga kurang
trasnport untuk metabolisme tubuh ,kurangnya oksigen yang mengankut sel darah
merah ke pembuluh darah kopiler menyebabkan kunjungtiva kelihatan pucat
b. Pada kehamilan terjadi peningkatan
volume darah , baik plasma maupun intrositnya , tetapi penambahan volume plasma
jauh lebih besar dibandingkan sel-sel darah merah sehingga terjadi pengenceran
darah dan kadar hemoglobin menurun dan penambahan volume sehingga
ibu menunjukkan adanya tanda – tanda anemia , ( Prawirahardjo , 2008 )
LANGKAH
III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial: terjadi anemia berat
A. Data subjektif
1. Ibu meratakan pusing sejak 1 minggu
yang lain sampai sekarang
1. Ibu mengatakan tidak suka minum susu
tapi lebih suka minum teh setiap habis makan
B. Data objektif
Umur
kehamilan 35 minggu
HB : 8,9 gr %
TD : 120 / 80 mmHg S: 36,50C
N :
80x/menit
P: 20x/menit
C. Analisis dan intrepretasi
Anemia
dalam kehamilan yang tidak diatasi dan melihat umur kehamilan sudah masuk
trimesler II dapat menyebabkan anemia yang berlanjut menjadi anemia berat dan
menyebabkan bayi lahir dalam keadaan prematurus maupun gangguan
pertumbuhan . Pada persalinan da nifas dapat menyebabkan inesia sampai
pendarahan post parfum karena kurangya suplai nutrisi dan O2
ke jaringan termasuk uterus sehingga uterus tidak dapat berkontrasksi secara
adekuat ( Prawihardjo , 2008 )
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / KOLOBORASI
Tidak
ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan segera/ koloborasi
LANGKAH
V. RENCANA ASUAHN KEBIDANAN
A. Tujuan
1. Anemia teratasi
2. Ibu dapat melewati masa hamil sampai
aterm tanpa komplikasi atau penyulit
3. Keadaan ibu dan janin baik
B. Kriteria
1. Keluhan ibu mengenai rasa pusing
mudah lelah berkurang atau hilang
2. Pembesaran uferus sesuai umur
kehamilan
3. Wajah dan cojungtiva tidak pucat
4. HB dalam batas normal ( 12 – 14 gram
% )
5. DJJ dalam batas normal 120 – 160 x /
menit
6. Pergerakan janin kuat , teratur
minimal 1 x / jam
7. Tanda-tanda vital dalam batas normal
tidak terjadi peningkatan lebih dari biasanya
a. Sistolik > 30 mmhg ,
diatolik > 15 mmhg
b. Denyut nadi 76-80x/menit
c. Suhu badan : 36, 37OC
d. Pernafasan : 16-24x/menit
C. Rencana asuhan kebidanan
1. Sampaikan hsil pemeriksaan pada
ibu dan menjelaskan hala-hal yang dianggap perlu / penting
Rasional:
penyempaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepala ibu sangat penting
agar ibu dapat mengetahui perkembagan kehamilannya
2. Pendidikan kesehatan yang behubungan
dengan
a. Dampak anemia dalam kehamilan
Rasional
: agar ibu dapat kooperatif dengan tindakan yang akan dilakukan dan mengtahui
anemia merupakan salah satu tanda bahaya dalamkehamilan
b. Gizi seimbang dalam kehamilan
1) Komsumsi makanan yang banyak
mengandung protein
Rasional
: kebutuhan protein ibu hamil naik 60 % atau 30 gr/ hari yang digunakan untuk
pertumbuhan fetus yang cepat, perkembangan uterus dan plasenta , kenaikan
siskulasi darah ibu serta formasi cairan amnion dan persiapan persalinan dan
raktasi .
2) Komsumsi makanan yang banyak
mengandung kalsium
Rasional
: kebutuhan kalsium naik 800-1200 mg. kalsium penting untuk ibu dan janin
yang merupakan elemen penting untuk pembentukan tulang dan gigi .
3) Komsumsi makanan yang banyak
mengandung sumber zat besi
Rasional
: zat besi diperlukan untuk sintesis hemoglogin yang meningkat 15-30 mg ibu
hamil normal menyerap 20 % zat besi yang masuk , sementara darah merah tanpa
suplemen zat besi meningkat hanya 18 % selama kehamilan
4) Menkomsumsi makanan yang banyak
mengandung vitamin dan mineral inte
Rasional
: kebutuhan vitamin naik 200 mg yang penting membutuhkan sel ephitel jaringan ,
pembentukan tulang dan gigi dan mineral sebagai unsur pelarut zat gisi
disamping itu meningkatkan kadar hemoglogin dan mencegah terjadinya sembelit
karena mnurunnya peristaltik usus
5) Amurkan ibu untuk istirahat yang
cukup selama hamil
Rasional
: istirahat yang cukup terutama di siang hari dapat mengurangi beban kerja
jantung yang mengalami peningkatan kerja karn kehamilan selain itu juga dapat
menghemat pengunaan energi
c.
Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janin dalam memantau
kesejahteraan janin miniamal bergerak 1 kali dalam satu jam
Rasional:
Dengan memantau gerakan janin, ibu dapat mengetahui kondisi kesejahteraan
janinnya secara objektif.
d.
Diskusikan 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional:
Dengan mendiskusikan pada tentang bahaya kehamilan, ibu dapat mengetahui,
mengingat dan melaksakan anjuran bidan jika mengalami satu gangguan kehamilan.
e. Diskusi tentang persiapan kelahiran
dan persalinan
Rasional:
hal ini membantu ibu untuk lebih mempersiapkan diri dalam menghadapi persalinan
terutama mengenai tempat melahirkan, penolong persalingan, biaya yang perlu
disiapkan, serta keluarga yang akan mendampingi selama bersalin .
f.
Penatalaksanaan pembagian obat imbion
Rasional:
Imbion mengandung 250 gram ferro glukonat, 50 mg vitamin c, 1 mg asam folat, 25
mg sergipot serta vitamin dan mineral lainnya dapat menbantu meningkatkan
kadar Hg dan mencegah defesiensi vitamin dan mineral terutama keadan hamil
serat mencegah sembelit
g.
Kesiapan Ibu jika timbul komplikasi
Rasional
: dengan menyampaikan kepada ibu tentang apa yang harus jika timbul komplikasi
maka ibu dan keluarga dapat mengambil keputusan cepat dan tepat untuk
mempersiapkan segala kebutuhan yang diperlukan untuk mencapai pertolongan yang
tepat dan cepat ke petugas kesehatan .
h.
Minta Ibu follow up dan yang perlu di evaluasi adalah keadaan umum
dan kehamilan ibu
Rasional:
dengan kembalinya ibu, dapat mengevaluasi keadaan kehamilan ibu dapat
mengetahui keberhasilan asuhan yang telah diberikan sehingga tujuan dapat
tercapai
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal
09-10-2009, jam 09.20 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada
ibu bahwa keadaan janinnya dalam kandungannya normal dan disertai kehamilan
dengan anemia sedang. Dan kehamilan 35 minggu, presentasi kepala, keadaan janin
baik dan keluhan pusing, lelah yang dirasakan adalah akibat anemia yang
dialaminya.
2. Memberikan pendidikan kesehatan yang
berhubungan dengan
a. Dampak anemia dalam kehamilan
seperti gangguan pertumbuhan pada janin, persalinan dengan bayi prematur, dan
nifas dengan perdarahan post partum akibat dari inersia uteri ataupun
subinvolusio
b. Gizi seimbang dalam kehamilan
1) Menganjurkan untuk mengkomsumsi
makanan yang banyak mengandung protein seperti ikan, daging, dan telur, tahu
dan tempe .
2) Menganjurkan untuk makan makanan
yang banyak mengandung kalsium seperti susu, susu kedelai, kangkung,
bayam .
3) Menganjurkan untuk makan makanan
yang banyak mengandung zat besi misalnya daun kelor, daun ubi dan kacang ijo .
4) Menganjurkan untuk makan makanan
yang mengandung banyak vitamin misalnya buah-buahan yang berwarna kuning
kemerahan dan sayuran hijau
5) Menganjurkan ibu untuk minum air
putih 7-8 gelas perhari, susu ibu hamil 200 cc perhari dan hindari minu the dan
kopi .
c. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan
tidur
1) Tidur siang hari + 2 jam
2) Tidur malam hari + 8 jam
d. Menganjurkan ibu menghitung gerakan
janin minimal bergerak 1x dalam satu jam
e. Menjelaskan pada ibu tentang
sembilan tanda bahaya dalam kehamilan yaitu
1) Keluar darah dari jalan lahir
2) Kefugan pecah sebelum waktunya
3) Bengkak pada wajah dan kaki
4) Pergerakan janin yang berkurang /
tidak ada
5) Nyeri perut yanghebat sebelum
waktunya
6) Kejang
7) Salat kepala yang hebat dan mantap
8) Perubahan visual yang tiba-tiba
kabur
f. Mendiskusikan tentang persiapan
kelahiran dan persalinan seperti pemilihan tempat persalinan, penentuan
penolong persalinan, perkiraan biaya persalinan, dan persediaan pakaian ibu dan
bayi .
g. Kesiapan ibu jika timbul komplikasi
seperti kendaraan yang tersedia mengantar jika seandainya timbul komplikasi,
siapa yang akan menjadi donor, persediaan ongkos apakah sudah ada atau
belum, dan ibu mengerti anjuran yang diberikan .
h. Penatapelaksanaan pemberian obat
imbion 1x1 untuk 7 hari
i. Meminnta ibu untuk datang follow up
LANGKAH
VII. EVALUASI ASUAHN KEBIDANAN
Tanggal
09-10-2009
1. Kehamilan ibu berlangsung normal
yang ditandai dengan
a. Pemeriksaan leopoid: TFU 3 jrgpx (30
cm) punggung kanan, presentasi kepala, convergent.
