ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIEN YANG MENGALAMI PENURUNAN
KESADARAN
A. PENGERTIAN
Kesadaran
adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )
Penurunan
kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga /
tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal
terhadap stimulus.
Kesadaran
secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /
mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. ( Padmosantjojo, 2000 )
Dalam
menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1. Kompos
mentis
Kompos
mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan
bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun
dalam.
2. Somnelen
/ drowsiness / clouding of consciousness
Mata
cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih
dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi
terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor
/ Sopor
Mata
tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara
satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma
/ Semikoma
Mata
tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang
tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan
rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata,
bicara maupun reaksi motorik. ( Harsono , 1996 )
B. ETIOLOGI
Untuk
memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab
penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :
1. S
: Sirkulasi
Meliputi
stroke dan penyakit jantung
2. E
: Ensefalitis
Dengan
tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M
: Metabolik
Misalnya
hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4. E
: Elektrolit
Misalnya
diare dan muntah yang berlebihan.
5. N
: Neoplasma
Tumor
otak baik primer maupun metastasis
6. I
: Intoksikasi
Intoksikasi
berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran
7. T
: Trauma
Terutama
trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,
dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E
: Epilepsi
Pasca
serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 )
C. MANIFESTASI
KLINIS
Gejala
klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1.
Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2.
GCS kurang dari 13
3.
Sakit kepala hebat
4.
Muntah proyektil
5.
Papil edema
6.
Asimetris pupil
7.
Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8.
Demam
9.
Gelisah
10.
Kejang
11.
Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12.
Retensi atau inkontinensia urin
13.
Hipertensi atau hipotensi
14.
Takikardi atau bradikardi
15.
Takipnu atau dispnea
16.
Edema lokal atau anasarka
17.
Sianosis, pucat dan sebagainya
D. PATHWAYS
( terlampir )
E. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan
penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :
1.
Laboratorium darah
Meliputi
tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ),
osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol,
obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2.
CT Scan
Pemeriksaan
ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3.
PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk
meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4.
SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk
mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5.
MRI
Untuk
menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6.
Angiografi serebral
Untuk
mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.
7.
Ekoensefalography
Untuk
mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan
neoplasma.
8.
EEG ( elektroensefalography )
Untuk
menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut
otak, infeksi otak
9.
EMG ( Elektromiography )
Untuk
membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.
F. PENGKAJIAN
PRIMER
1.
Airway
a. Apakah
pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi
penurunan kesadaran
c. Suara
nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan
otot-otot bantu pernafasan
e.
Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi
lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara
serak
j. Batuk
2.
Breathing
a. Adakah
suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d.
Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang
pendeknya inspirasi ekspirasi
3.
Circulation
a. Hipotensi
/ hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas
dingin
f. Penurunan capillary
refill
g. Produksi
urin menurun
h. Nyeri
i. Pembesaran
kelenjar getah bening
G. PENGKAJIAN
SEKUNDER
1.
Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah
klien pernah menderita :
a. Penyakit
stroke
b. Infeksi
otak
c. DM
d. Diare
dan muntah yang berlebihan
e. Tumor
otak
f. Intoksiaksi
insektisida
g. Trauma
kepala
h. Epilepsi
dll.
2.
Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
dan istirahat
Ø
Data Subyektif:
·
kesulitan
dalam beraktivitas
·
kelemahan
·
kehilangan
sensasi atau paralysis.
·
mudah
lelah
·
kesulitan
istirahat
·
nyeri
atau kejang otot
·
Data
obyektif:
·
Perubahan
tingkat kesadaran
·
Perubahan
tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
·
gangguan
penglihatan
b. Sirkulasi
Ø
Data Subyektif:
·
Riwayat
penyakit stroke
·
Riwayat
penyakit jantung
Penyakit
katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial.
§
Polisitemia.
Ø
Data obyektif:
·
Hipertensi
arterial
·
Disritmia
·
Perubahan
EKG
·
Pulsasi
: kemungkinan bervariasi
·
Denyut
karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Eliminasi
Ø
Data Subyektif:
§
Inkontinensia urin / alvi
§
Anuria
Ø
Data obyektif
§
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
§
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d. Makan/
minum
Ø
Data Subyektif:
·
Nafsu
makan hilang
·
Nausea
·
Vomitus
menandakan adanya PTIK
·
Kehilangan
sensasi lidah , pipi , tenggorokan
·
Disfagia
·
Riwayat
DM, Peningkatan lemak dalam darah
Ø
Data obyektif:
Obesitas
( faktor resiko )
e. Sensori
neural
Ø
Data Subyektif:
§
Syncope
Nyeri§ kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
·
Kelemahan
·
Kesemutan/kebas
·
Penglihatan
berkurang
·
Sentuhan
: kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
·
Gangguan
rasa pengecapan
·
Gangguan
penciuman
Ø
Data obyektif:
·
Status
mental
·
Penurunan
kesadaran
·
Gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
·
Gangguan
fungsi kognitif
·
Ekstremitas
: kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek
tendon dalam
·
Wajah:
paralisis / parese
·
Afasia
( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya. )
·
Kehilangan
kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
·
Kehilangan
kemampuan mendengar
·
Apraksia
: kehilangan kemampuan menggunakan motorik
·
Reaksi
dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil
isokor / anisokor, diameter pupil
f. Nyeri
/ kenyamanan
Ø
Data Subyektif:
Sakit
kepala yang bervariasi intensitasnya
Ø
Data obyektif:
·
Tingkah
laku yang tidak stabil
·
Gelisah
·
Ketegangan
otot
g. Respirasi
Data
Subyektif : perokok ( faktor resiko )
h. Keamanan
Data
obyektif:
·
Motorik/sensorik
: masalah dengan penglihatan
·
Perubahan
persepsi terhadap tubuh
·
Kesulitan
untuk melihat objek
·
Hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
·
Tidak
mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
·
Gangguan
berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
·
Gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
·
§
i. Interaksi
sosial
Data
obyektif:
Problem berbicara§
Ketidakmampuan berkomunikasi§
3.
Menilai GCS
Ada
3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan
Skala Coma Glasgow :
Respon motorik§
Respon bicara§
Pembukaan mata§
Ketiga
hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian
pada Glasgow Coma Scale
Respon
motorik
Nillai
6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan,
menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,
melepaskan gangguan.
Nilai
5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang
diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai
4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan ,
tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.
Nilai
3 : fleksi abnormal .
Bahu
aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju
mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )
Nilai
2 : ekstensi abnormal.
Bahu
aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan
tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )
Nilai
1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan
:
- Rangsang
nyeri yang diberikan harus kuat
- Tidak
ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif
Respon
verbal atau bicara
Respon
verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak
berlaku bila pasien :
- Dispasia
atau apasia
- Mengalami
trauma mulut
- Dipasang
intubasi trakhea (ETT)
Nilai
5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara
. orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya ,
berada dimana, tanggal hari.
Nilai
4 : pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh
Nilai
3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik
tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan
Nilai
2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa
artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya
Nilai
1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri
Respon
membukanya mata :
Perikasalah
rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya
Catatan:
Mata
tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
Nilai
4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh
Nilai
3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau
diperintahkan membuka mata
Nilai
2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
Nilai
1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri
4.
Menilai reflek-reflek patologis :
a. Reflek
Babinsky
Apabila
kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka
timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya
ke daerah plantar
b. Reflek
Kremaster :
Dilakukan
dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial)
paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral
yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau
menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal
5.
Uji syaraf kranial :
NI.N.
Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan
seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan
mata tertutup
N.II.
N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe
snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan
kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada
N.III/
Okulomotoris.
N.IV/TROKLERIS
, N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah ,
diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
N.V.
Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang
bawah serta goresan kapas dan mata tertutup
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus
muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit
N.VII/
Fasialis fungsi motorik
N.VII
diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir ,
tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan
pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang
dijulurkan (gula , garam , asam)
N.VIII/
Vestibulo - acusticus
Fungsi
pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/
Glosofaringeus,
N.X/vagus
: diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien
N.XI
/ Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu
kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala
N.XII/
Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada
posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah
dalam
H. DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan
peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan
oedema
Tujuan
: gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
Kriteria
hasil :
- Tidak
ada tanda – tanda peningkatan TIK
- Tanda
– tanda vital dalam batas normal
- Tidak
adanya penurunan kesadaran
Intervensi
:
Mandiri
:
- Tentukan
faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan
penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat
status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
-
Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau
tekanan darah
- Evaluasi
: pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan
penglihatan kabur
- Pantau
suhu lingkungan
- Pantau
intake, output, turgor
- Beritahu
klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan
adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan
kepala 15-45 derajat
Kolaborasi
:
-
Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan
obat sesuai indikasi
2. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan
: bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
jam.
Kriteria
hasil:
-
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi
dada simetris
- Bunyi
napas bersih saat auskultasi
- Tidak
terdapat tanda distress pernapasan
- GDA
dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri
:
- Kaji
dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan
tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
pengeluaran sekresi yang optimal
-
Penghisapan sekresi
- Auskultasi
dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi
:
- Berikan
oksigenasi sesuai advis
- Pantau
BGA dan Hb sesuai indikasi
3. Pola
nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR
16-24 x permenit
- Ekspansi
dada normal
- Sesak
nafas hilang / berkurang
- Tidak
suara nafas abnormal
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji
frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
- Auskultasi
bunyi nafas.
- Pantau
penurunan bunyi nafas.
- Berikan
posisi yang nyaman : semi fowler
- Berikan
instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat
kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
- Berikan
oksigenasi sesuai advis
- Berikan
obat sesuai indikasi
4.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
-Bunyi
paru bersih
-Warna
kulit normal
-Gas-gas
darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
-Kaji
terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
-Kaji
TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan
tinmgkat kesadaran pada dokter.
-Pantau
dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2
atau penurunan dalam PaO2
-Bantu
dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau
PEEP.
-Auskultasi
dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
-Tinjau
kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau
penyimpangan
-Evaluasi
AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
-Pantau
irama jantung
Kolaboraasi
:
-Berikan
cairan parenteral sesuai pesanan
-Berikan
obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi
VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan
Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda
Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;
2001
4.
Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.
Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli
diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer,
S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta:
EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin,
E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta:
EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price,
S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC;
1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes,
M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta:
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono,
Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press,
1996 )
10. Padmosantjojo,
Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000
11. Markum,
Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000
