Askep Pielonefritis ( infeksi ginjal )

BAB I

KONSEP DASAR

1. Definisi

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%.

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 200)

2. Etiologi

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit.

Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.
Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.

Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.

Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.

Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:

· kehamilan

· kencing manis

· keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.

Patofisiologi

click here . . .

4. Gejala

Gejala biasanya timbul secara tiba-tiba berupa demam, menggigil, nyeri di punggung bagian bawah, mual dan muntah.

Beberapa penderita menunjukkan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah, yaitu sering berkemih dan nyeri ketika berkemih.

Bisa terjadi pembesaran salah satu atau kedua ginjal. Kadang otot perut berkontraksi kuat.Bisa terjadi kolik renalis, dimana penderita merasakan nyeri hebat yang disebabkan oleh kejang ureter. Kejang bisa terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal.

Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali. Pada infeksi menahun (pielonefritis kronis), nyerinya bersifat samar dan demam hilang-timbul atau tidak ditemukan demam sama sekali.

Pielonefritis kronis hanya terjadi pada penderita yang memiliki kelainan utama, seperti penyumbatan saluran kemih, batu ginjal yang besar atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter (pada anak kecil). Pielonefritis kronis pada akhirnya bisa merusak ginjal sehingga ginjal tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya (gagal ginjal).

5. Manifestasi klinis

Pielonefritis akut: pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin.

Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak berfungsi

Pielonefritis kronis:biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. Tada-tanda utama mencakup keletiah sakit kepala, nafsumakan rendah, poliuria, haus yang berlebihan, dan kehilangan berat badan. Infeksi yang menetap atau kambuh dapat menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada akhirnya.

6. Komplikasi

Pielonefritis kronik: penyakit ginjal stadium akhir(mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut)hipertensi, danpembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai-urea, yang mengakibatkan terbentuknya batu).

7. Pemeriksaan Penunjang

1. Urinalisis

~ Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih

~ Hematuria: hematuria- positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

2. Bakteriologis

~ Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 -103 organisme koliform / mL urin plus piuria

~ Biakan bakteri

~ Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik

3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

4. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

5. Metode tes

~ Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).

~ Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.

~ Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.

6. Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

7. Tes- tes tambahan :

~ Urogram intravena (IVU).

~ Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate.

~ Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

7. Penatalaksanaan

Pielonefritis Akut: pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mencegah berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut biasanya lebih lama daripada sistitis.

Maslah yangmungkin timbul dlam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka panjang.

Pielonefritis kronik: agens antimikrobial pilihan di dasarkanpada identifikasi patogen melalui kultur urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimethoprim dan digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal yang ketat, terutama jika medikasi potensial toksik.

8. Pengobatan

a. Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif.

b. Apabila pielonefritis kronisnya di sebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalh-masalah tersebut.

c. Di anjurkan untuk dering munum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian pada klien pielonefritis menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu :

A. Data biologis meliputi :

1. Identitas Klien

2. Identitas penanggung

B. Riwayat kesehatan :

1. Riwayat infeksi saluran kemih

2. Riwayat pernah menderita batu ginjal

3. Riwayat penyakit DM, Jantung

C. Pengkajian fisik :

1. Palpasi kandung kemih

2. Infeksi darah meatus

a. Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernian urine

b. Pengkajian pada costovertebralis

D. Riwayat psikososial

Usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan persepsi terhadap kondisi penyakit mekanisme kopin dan system pendukung

E. Pengkajian pengtahuan klien dan keluarga

1. Pemahaman tentang penyebab / perjalanan penyakit

2. Pemahaman tentang pencegahan, perawatan dan terapi medis

2. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipertermi, perubahan membran mukosa, kurang nafsu makan

2. Nyeri akut b.d proses peradangan / infeksi

3. Hipertermia b.d demam, peradangan / infeksi

4. Ansietas b.d hematuria, kurang pengetahuan tentang penyakit dan tujuan pengobatan

5. Gangguan pola tidur b.d hipertermi, nyeri

6. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

7. Resiko kekurangan volume cairan b.d intake tidak adekuat

3. Perencanaan

Dp. 1 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipertermi, perubahan membran mukosa, kurang nafsu makan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nafsu makan bertambah.

Batasan karateristik :

Subjektif : kram abdomen, melaporkan perubahan sensasi rasa, merasa kenyang setelah mengingesti makanan, merasakan ketidakmampuan mengingesti makanan.

Objektif : adanya bukti kekurangan makanan, bising usus hiperaktif, konjungtiva dan membran mukosa pucat, tonus otot buruk.

Kriteria Hasil : menunjukkan status gizi : asupan makanan, cairan dan zat gizi.

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3 4 5 6	*Mandiri* Pantau / catat permasukan diet Tawarkan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan (25%) cairan asam asetat. Berikan permen karet, permen keras, penyegar mulut diantara makan Berikan makanan sedikit tapi sering *Kolaborasi :* Konsul dengan ahli gizi/tim pendukung nutrisi Batasi kalium, natrium dan pemasukan fosat sesuai indikasi Awasi pemeriksaan labiratorium, contoh; BUN, albumin serum, transferin, natrium dan kalium.	Membantu dan mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum, gajala uremik (contoh : mual, anoreksia, gangguan rasa) dan pembatasan diet multiple mempengaruhi pemasukan makanan. Mambran mukosa menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut menyejukkan, meminyaki dan membantu menyegarkan rasa mulut yang sering tidak nyaman pada uremia dan membatasi pemasukan oral. Pencucian dengan asam asetat membantu menetralkan amonea yang dibentuk oleh perubahan urea. Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik/menurunnya paristaltik Menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan,dan mengidentifikasi rute paling efektif dan produknya, contoh tambahan oral, makanan selang hiperalimentasi Pembatasan elektrolit ini dibutuhkan untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut, khususnya bila dialisis tidak menjadi bagian pengobatan, dan atau selama fase penyembuhan. Indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan, dan kebutuhan / efektivitas terapi.

Dp. 2 : Nyeri akut b.d proses peradangan, infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang.

Batasan karakteristik: kegelisahan, perilaku melindungi, perilaku menjaga, kandung kemih tegang

Subjektif : keletihan

Objektif : perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya, perubahan pola tidur, penurunan interaksi dengan orang lain, perubahan berat badan.

Kriteria Hasil : Tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih, kandung kemih tidak tegang, tenang, tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah, tidak ada posisi tubuh, tidak ada kegelisahan, tidak ada kehilangan nafsu makan.

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9	*Mandiri :* Pantau intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran. Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, bau dan pola berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan punggung, lingkungan istirahat Berikan perawatan parineal *Kolaborasi :* Konsul dokter bila : sebelumnya kuning gading urine kuning, jingga gelap, berkabut atau keruh. Pla berkemih berubah, sering berkemih dengan jumlah sedikit, perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih. Nyeri menetap atau bertambah sakit Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Berikan antibiotic. Buat berbagi variasi sediaan minum, termasuk air segar. Pemberian air sampai 2400 ml/hari	Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot – otot Untuk membantu klien dalam berkemih Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang di harapkan Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot Untuk mencegah kontaminasi uretra Temuan – temuan ini dapat memberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas Analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri Akibat dari haluran urin memudahkan berkemih sering dan membantu membilas saluran berkemih

Dp. 3 : Hipertermia b.d demam, peradangan / infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam demam pasien berkurang

Batasan Karakteristik : suhu tubu meningkat di atas rentang normal, frekuensi napas meningkat, kulit hangat bila disentuh, kadang merasa mual.

Kriteria Hasil :hilangnya rasa mual, suhu tubuh kembali normal, nafas normal dan suhu kulit lembab

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3 4 5	*Mandiri :* Pantau suhu pasien (drajat dan pola) ; perhatikan menggigil/diaforesis Pantau suhu lingkungan, batasi / tambahkan linen tempat tidur, sesuai indikasi Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol Berikan selimut pendingin *Kolaborasi :* Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (tylenol)	Suhu 38,9⁰– 41,1⁰C menunjukkan proses penyakit infeksius akut Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. Dapat membantu mengurangi demam. Catatan : penggunaan air es/alkohol mungkin menyebabakan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual. Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5⁰-40⁰C pada waktu terjadi kerusakan/ gangguan otak. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotelamus. Meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme. Dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi

Dp. 4 : Ansietas b.d hematuria, kurang pengetahuan tentang penyakit dan tujuan pengobatan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam cemas pasien Hilang dan tidak memperlihatkan tanda-tanda gelisa

Batasan Karakteristik : klien gelisah, tidak tenang, tanda vital abnormal, gelisah, ketakutan, gangguan tidur.

Kriteria Hasil : tenang, gelisa berkurang, ketakutan berkurang, dapat beristirahat, frekuensi nafas 12-24/menit

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3 4	Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Pantau tingkat kecemasan Beri dorongan spiritual Beri penjelasan tentang penyakitnya	Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada tuhan YME Agar klien mengerti sepenuhnya dengan penyakit yang di alaminya.

Dp. 5 : Gangguan pola tidur b.d hipertermi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa tidur dengan nyenyak.

Batasan karakteristik :

Subjektif : ketidak puasan tidur, keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidur, keluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik.

Objektif : total waktu tidur kurang dari lama tidur normal, bangun 3 kali atau lebih di malam hari

Kriteria Hasil : jumlah jam tidur tidak terganggu, perasaan segar setelah tidur atau istirahat, terjaga denganwaktu yang sesuai

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3 4 5	*Mandiri :* Instruksikan tindakan relaksasi Hindari mengganggu bila mungkin, mis : membangun untuk obat atau terapi Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi Dorong posisi nyaman, bantu dalam megubah posisi *Kolaborasi :* Berikan sedatif, hipnotik, sesuai indikasi	Membantu menginduksi tidur Tidur tanpa gangguan pasien mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun Mengkaji perlunya mengidentifikasi intervensi yang tepat. Perubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat Mungkin di berikan untuk membantu pasien tidur/istirahat selama periode dari rumah ke lingkungan baru. Catatan : hindari penggunaan kebiasaan, karena ini menurunkan waktu tidur.

Dp. 6 : Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien toleran aktifitas.

Batasan Karakteristik :

Subjektif : ketidaknyamanan, melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

Objektif: denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas

Kriteria Hasil : mengidentifikasi aktifitas dan atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2	*Mandiri :* Bantu aktivitas perawatan diri yang di perlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas	Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pemilihan intervensi.

Dp. 7 : Resiko kekurangan volume cairan b.d intake tidak adekuat

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat mempertahankan pola eliminasi secara adekuat

Batasan Karakteristik :

Subjektif :

Objektif : penurunan turgor kullit/lidah, konsentrasi urine meningkat, kulit/ mambran mukosa kering.

Kriteria hasil :tidak memiliki konsentrasi urine yang berlebih, memiliki keseimbangan asupan Dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam.

Intervensi :

No	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3 4 5 6	*Mandiri :* Ukur dan catat urine setiap kali berkemih Pastikan kontinuitas kateter pirau/ akses Tempatkan pasien pada posisi telentang/tredelenburg sesui kebutuhan Pantau mambran mukosa kering, torgor kulit yang kurang baik, dan rasa haus *Kolaborasi :* Awasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi ~ Hb/Ht ~ Elektrolit serum dan Ph ~ Waktu pembekuan, contoh ACT, PT/PTT, dan Jumlah trombosit Berikan cariran IV (contoh, garam faal)/ volume ekspender (contoh albumin)selama dialisa sesuai idikasi	Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/output Terputusnya pirau/ akses terbuka akan memungkinkan eksanguinasi Memaksimalkan aliran balik vena bila terjadi hipotensi Hipovolemia/cairian ruang ketiga akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi ~ Menurun karena anemia, hemodilusi atau kehilangan darah aktual. ~ Ketidak seimbangan dapat memerlukan perubahan dalam cairan dialisa atau tambahan pengganti untuk mencapai keseimbangan ~ Penggunaan heparin untuk mencegah pembekuan pada aliran darah dan hemofilter mengubah koagulasi dan potensial darah aktif. Cairan garam faal/dekstrosa, elektrolit, dan NaHCO3 mungkin diinfuskan dalam sisi vena hemofelter Cav bila kecepatan ultrafiltrasi tinggi digunakan untuk membuang cairan ekstraseluler dan cairan toksik. Volume ekspender mungkin dibutuhkan selama/setelah hemodialisa bila terjadi hipotensi tiba-tiba nya!!

BAB III

KESIMPULAN

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit.

Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:

· kehamilan

· kencing manis

· keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.

Pengobatan dapat dilakukan sebagai berikut :

· Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif.

· Apabila pielonefritis kronisnya di sebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalh-masalah tersebut.

· Di anjurkan untuk dering munum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

http://askep-ebook.blogspot.com

http://cnennisa.files.wordpress.com

http://harnawatiaj.wordpress.com

Tambayong, jan. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keprawatan. Edisi 7. Jakarta : EGC

Askep Pielonefritis ( infeksi ginjal )

Askep Pielonefritis ( infeksi ginjal )

pencarian materi lain

Feedjit