Melasma
PENDAHULUAN
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula
yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada
daerah-daerah kulit yang terbuka. Faktor penyebab yang banyak dari
melasma adalah pengaruh genetik, sinar ultra violet, dan hormon sex
wanita. (1, 2)
Lesi pada melasma berupa makula berwarna coklat muda
atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Sering pada
pipi dan hidung (pola malar) terdapat pada dagu (pola mandibula)
dipelipis, dahi, alis dan bibir atas (pola sentrofasia). Sebagai terapi
dapat digunakan antara lain ; Tabir surya untuk mencegah paparan sinar
matahari, Topikal (Hidrokinon, Asam retinoat, Asam azeleat) , Sistemik (
Vitamin C, Glutation ) dan Tindakan Khusus ( Pengelupasan kimiawi,
Bedah laser ). (1, 3, 4)
EPIDEMIOLOGI
Melasma dapat
mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis.
Melasma terutama dijumpai pada wanita, meskipun didapat pula pada pria
(10 %). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung
terkena pajanan sinar matahari. Kelainan ini dapat mengenai wanita
hamil, wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi, pemakai kosmetik,
pemakai obat, dan lain-lain. (1, 5, 6)
Melasma sering dijumpai pada
banyak wanita khususnya hispanik dan orang Asia. Pada ras kulit hitam
yang hidup di India, Pakistan dan Timur Tengah cenderung mengalami
melasma pada saat pubertas atau masa dewasa. (7, 8)
ETIOLOGI
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah :
1.
Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus
sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase
dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet
menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses
melanogenesis.
2. Hormon. Misalnya estrogen, progesteron, dan MSH
(Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada
kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke 3. Pada pemakai pil
kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah
dimulai pemakaian pil tersebut.
3. Obat. Misalnya difenil hidantoin,
mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan
timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan
secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.
4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.
5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap.
6.
Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna,
atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat
mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar
matahari. (1, 8)
PATOGENESIS
Proses terjadinya melasma masih
belum diketahui secara pasti namun saat ini banyak faktor yang terlibat
dalam patogenesis melasma. Faktor-faktor yang dimaksud, yang paling
penting adalah predisposisi genetik dan pancaran sinar ultraviolet,
selain itu ada juga penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan dan kosmetik.
Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan mereka sering mengalami
kekambuhan kembali setelah terpapar sinar matahari lagi. Penelitian
terbaru menunjukkan tingginya kadar Alfa- MSH pada lesi keratinosit
melasma memainkan peranan penting dalam hiperpigmentasi kulit melasma.
(1,2, 7)
Kemungkinan ada faktor genetik yang membuat seseorang
memiliki kecenderungan untuk menderita melasma. Selain dari fakta bahwa
penyakit ini menjadi lebih sering muncul pada beberapa kelompok ras
tertentu, terdapat banyak kasus melasma yang diturunkan dalam sebuah
keluarga namun melasma bukan penyakit keturunan. (1, 7)
GEJALA KLINIS
Lesi
melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru
menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. (1, 7)
Berdasarkan
gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu,
pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular. Pola sentro-fasial
adalah yang paling sering ditemukan dan muncul pada kira-kira dua
pertiga penderita melasma. Bentuk ini meliputi daerah dahi, hidung, pipi
bagian medial dan dagu. Pola malar pula didapatkan pada kira-kira 20%
kasus; lesi-lesinya terbatas bagian pipi dan hidung. Kira-kira 15%
penderita melasma datang dengan pola mandibular yang meliputi kulit
sekitar mandibula. Daerah-daerah lain yang terpajan dengan sinar
matahari misalnya di lengan dapat juga terjadi melasma dengan bentuk
yang berbagai dari tiga jenis pola ini. (9, 10)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Secara Kasat Mata
Dengan sinar, melasma dibedakan atas :
1. Tipe epidermal : lesi terlihat berwarna coklat muda
2. Tipe dermal : lesi terlihat berwarna abu-abu atau abu-abu kebiruan.
3. Tipe campuran : lesi terlihat berwarna coklat gelap. (8, 10)
II. Pemeriksaan dengan Lampu Wood / Wood Lamp
1. Tipe epidermal : melasma tampak lebih jelas dengan lampu wood dibandingkan dengan secara kasat mata.
2. Tipe dermal : dengan lampu wood tak tampak warna kontras dibandingkan dengan secara kasat mata.
3. Tipe campuran : tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas. (1, 8, 10)
III. Pemeriksaan Histopatologik.
Secara histopatologik terdapat dua tipe hipermelanosis:
1.
Tipe epidermal: melanin terutama terdapat di lapisan basal dan
suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum
korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel
lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan
sel-sel stratum korneum.
2. Tipe dermal: terdapat makrofag bermelanin
di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas terdapat fokus-fokus
infiltrat. (1, 8, 10)
IV. Pemeriksaan Mikroskop Elektron
Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat. (1, 8)
DIAGNOSIS
Diagnosis
melasma dapat ditegakkan berdasarkan Anamnesa, Pemeriksaan fisis dan
gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan
lampu Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada
kasus-kasus tertentu. (1, 8)
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa melanosis wajah yang mirip melasma yaitu :
1. Lentigo
Pada
lentigo, secara klinis tampak makula coklat kehitaman berbentuk bulat
atau polisiklik. Biasanya disebabkan karena bertambahnya jumlah
melanosik pada lapisan dermoepidermal tampa adanya proliferasi fokal.
Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan
berkembang pada pada anak-anak. (1, 7)
2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Hiperpigmentasi
setelah inflamasi berhubungan dengan lupus eritematous kutaneus,
infeksi kulit, reaksi fotosensitivitas, dermatitis atopi dan dermatitis
kontak. Pada hiperpigmentasi setelah inflamasi diperoleh riwayat fase
inflamasi
__________________________________________________________________
* dikutip dari kepustakaan (13)
* dikutip dari kepustakaan (13)
dengan eritema, skuama dan dapat juga pruritus. Lesi awal dapat terjadi di bagian tubuh mana saja. (8, 9, 14)
PENATALAKSANAAN
Pengobatan
melasma memerlukan waktu cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja
sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan
penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit
harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat
kronik residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal,
maka penting dicari etiologinya. (1, 8)
Pencegahan
a. Mengatasi peran sinar matahari sebagai salah satu faktor etiologi dan eksaserbasi yang sangat penting yaitu :
o Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet terutama antara pukul 09.00-15.00.
o Bila keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar.
o
Memberikan pertimbangan / alternatif mengenai pekerjaan, kegiatan
sehari-hari atau olahraga baik mengenai waktu atau kondisi lingkungan.
o
Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai
bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya setiap hari
pengobatan sulit berhasil. (1, 8, 9, 12)
b. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab atau predisposisi melasma misalnya :
o Menghentikan pemakaian pil kontrasepsi dan mengganti dengan kontrasepsi lain yang bukan hormonal.
o Menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau mengandung parfum yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi.
o
Mencegah pemberian obat-obatan yang dapat merangsang hiperpigmentasi,
contohnya hidantoin, sitostatika, obat antimalaria, dan minosiklin. (1,
8, 9)
Pengobatan
1. Pengobatan topikal
a. Hidrokinon
Sampai
saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai
untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Cara kerja dari
hidrokinon adalah menghambat konversi dopa menjadi melanin dengan
menghambat enzim tirosinase. Hidrokinon dipakai dengan konsentrasi 2-5
%. Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya
pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan
dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping pemakaian hidrokuinon meliputi
komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut misalnya dermatitis kontak
alergi dan iritan, dan hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pemakaian
hidrokuinon juga dapat menyebabkan hipopigmentasi dan depigmentasi pada
kulit yang diobati maupun kulit normal disekitarnya tetapi sifatnya
sementara dan akan menghilang bila obat dihentikan. Pemakaian
hidrokuinon konsentrasi tinggi (hidrokuinon > 3 %) yang dipakai dalam
jangka waktu lama dapat meyebabkan kerusakan kulit yang berat dan
menetap berupa okronosis. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon
sering terjadi kekambuhan. (1, 8, 14, 16, 17)
b. Asam retinoat (retinoic acid / tretinoin)
Asam
retinoat mempunyai efek keratolitik yang mengurangi pigmentasi. Asam
retinoat 0,1 % terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi
kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang
hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai
monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun
berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan
pada daerah yang diolesi, sering berhubungan dengan dermatitis yang
dapat menyebabkan hiperpigmentasi. (1, 8, 18)
c. Asam azeleat (Azeleic acid)
Asam
azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Asam azeleat bertindak
sebagai kompetitif inhibitor enzim tirosinase, yaitu suatu enzim yang
paling berperan pada proses melanogenesis. Selanjutnya terbukti pula
bahwa golongan ini tidak mempunyai efek toksik ataupun kemampuan
depigmentasi terhadap kulit normal. Pengobatan dengan asam azeleat 20 %
selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas
dan gatal. (1, 8, 17, 18)
2. Pengobatan sistemik
- Asam askorbat / Vitamin C
Vitamin
C merupakan antioksidan pada cairan ekstrasel dan aktifitas sel pada
umumnya. Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi
menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah
pembentukan melanin dengan mengubah DOPA kinon menjadi DOPA. (1, 8, 18)
- Glutation
Glutation
bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) yang berpotensi
menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari
tirosinase. (1, 8)
3. Tindakan khusus
a. Pengelupasan Kimiawi atau Peeling
Pengelupasan
kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Bedah kimia
superfisial, medium dan dalam sering dipakai untuk pengobatan melasma
pada orang kulit putih. Bahan-bahan yang dipakai dapat berupa fenol,
asam trikloroasetat, pasta resorsinol dan asam alfa hidroksi yang
memberikan hasil beragam. Pada orang dengan kulit gelap, ada
kecenderungan untuk menjadi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi setelah
dilakukan bedah kimia. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan
asam glikolat 50-70 % selama 4 sampai 6 menit dilakukan setiap 3 minggu
selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim
asam glikolat 10 % selama 14 hari. (1, 8, 10)
b. Bedah laser
Tersedianya
jenis laser baru yang memakai konsep fototermolisis selektif dan
mempunyai panjang gelombang yang dapat menembus sampai ke dermis bagian
bawah, memberi harapan besar bagi keberhasilan pengobatan melasma tipe
dermal. Bedah laser tersebut bekerja secara selektif dengan
menghancurkan melanin dikulit, tampa menimbulkan kerusakan pada sel atau
jaringan sekitarnya. Bedah laser dengan menggunakan laser Q – Switched
Ruby dan laser Argon. Bedah laser masih terbatas perangnya selain
harganya yang cukup mahal, juga risiko hiperpikmentasi paska infelamasi
yang ditimbulkan, selaing itu kekambuhan juga dapat terjadi. (1, 8, 10)
PROGNOSIS
Prognosis
melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung
pada faktor penyebabnya. Hiperpigmentasi pada melasma tipe epidermal
mempunyai prognosis yang lebih baik daripada tipe dermal. Hal ini
disebabkan karena pigmen pada lapisan dermis butuh waktu yang lebih lama
untuk berubah dibandingkan pigmen pada lapisan epidermis karena tidak
ada terapi efektif yang mampu menghilangkan pigmen di lapisan dermis.
(2, 12)
Melasma dapat timbul pada wanita hamil dan pada penggunaan
kontrasepsi oral. Hiperpigmentasi yang timbul pada masa kehamilan
biasanya menghilang secara spontan setelah beberapa bulan setelah
melahirkan. Pada penggunaan kontrasepsi oral, hiperpigmentasi
membutuhkan waktu yang lebih lama untuk sembuh. Melasma dapat menetap
selama beberapa tahun setelah penghentian kontrasepsi oral. (4, 5)
Kasus-kasus
resisten atau rekuren sering terjadi dan pasti terjadi jika pasien
tidak memperhatikan dengan baik untuk menghindari cahaya matahari secara
sempurna. Sehingga pengobatan dan perawatan kulit pada pasien melasma
harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat
kronik residif. (1, 12 )
KESIMPULAN
Melasma adalah
hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda
sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah yang terpajan
sinar ultra violet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula
yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah
atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan.
Melasma dapat mengenai
semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma
terutama dijumpai pada wanita meskipun didapat pula pada pria (10%).
Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena
pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30 - 44 tahun.
Etiologi
melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang
dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra violet,
hormon, obat, genetik, ras dan kosmetika.
Klinis melasma berupa
makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk
bercak-bercak dan tepi yang irreguler. Berdasarkan gambaran klinis,
bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola
sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular.
Diagnosis melasma
dapat ditegakkan melalui Anamnesa, pemeriksaan fisis dan Gambaran
klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood,
sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus
tertentu.
Diagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan
hiperpigmentasi setelah inflamasi. Upaya pencegahan terhadap melasma
adalah dengan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet dan
penggunaan tabir surya secara tepat. Sampai saat ini hidrokinon
merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan
melasma dan relatif aman serta efektif. Obat topikal lain yang dapat
digunakan sebagai pengobatan melasma adalah asam retinoat, asam azeleat.
Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan
tergantung pada faktor penyebabnya. Pengobatan dan perawatan kulit pada
penyakit melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena
melasma bersifat kronik residif.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S,
editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke 4. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2005. h. 289-92.
2. Ortone JP, Bahadoran P,
Fitzpatrick TB, Mosher DB, Hori Y. Hypomelanoses and hypermelanoses. In:
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI,
editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New
York: McGraw-Hill; 2003. p. 868-9.
3. Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology. 3th ed. USA : WB Saunders Company : 1992. P. 1448-49
4. Odom RB, James WD, Berger TG, editors. Andrews’ diseases of the skin. 9th ed. USA: WB Saunders Company; 2000. p. 1057-58.
5.
Bleehen SS. Disorders of skin colour. In: Champion RH, Burton JL, Burns
DA, Breathnach SM, editors. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of
dermatology. 6th ed. UK: Blackwell Science; 1998. p. 1789-90.
6.
Norlund JJ, Lorton CA. Disorders of pigmentation. In: Orkin M, Maibach
HI, Dahl MV, editors. Dermatology. Prentice-Hall International Inc;
1991. p. 262-3.
7. Levine N, editor. Pigmentation and pigmentary disorders. USA: CRC Press; 1993. p. 211-4.
8. Amiruddin MD, editor. Ilmu penyakit kulit. Jogjakarta: LKiS; 2003. h. 147-67.
9.
Bolognia JL. Disorders of hypopigmentation and hyperpigmentation. In:
Harper J, Oranje A, Prose N, editors. Textbook of pediactric
dermatology. 2nd ed. USA: Blackwell Publishing; 2006. P. 998-9
10. Habif TP, editors. Clinical Dermatology. A color Guide to Diagnosis and Therapy 4thed. USA : Mosby 2004. P. 692-93.
11.
Shin JH, Kang WH. Two cases of melasma with unusual histopathologic
findings. Journal Korean medical sciences. [Serial online]. 2008 March 9
[cited 2008 Juni 5]; volume 21. 368-70. Available from:
URL : http://jkms.org/fulltext/pdf/jkms-21-368.pdf
12. Zell D. Melasma. [Online]. 2008 Januari 9 [cited 2008 Juni 5]; [9 screens]. Available from :
URL : http://www.emedicine.com/derm/topic260.htm
13.
Schwartz R.A,MD.Emedicine Diseases of pigmentation,Lentigo. [online].
2008 May 1 [cited 2008 Juni 5]; [4 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/DERM/topic221.htm.
14.
Lynde CB, Kraft JN. Topikal treatment for melasma and postinflammatory
hyperpigmentation. Skin therapy letter. [Serial online]. 2008 Maret
[cited 2008 Juni 5]; volume 11. Available from:
URL : http://www.skintherapyletter.com/download/stl_11¬9.pdf
15. Anonyme. emedicine image postinflammatory hyperpigmentation. [Online] 2007 [cited 2008 Juni 5]; [1 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=postinflammatory%20hyperpigmentation
16.
Tuleya, S. Melasma update. Skin and aging journal. [Serial online].
2003 October [cited 2008 Juni 5]; volume 11. 89-91. Available from :
URL : http://www.skinandaging.com/article/2102
17. Molino R. Melasma. [Online]. 2008 [cited 2008 Juni 5]; [1 screens]. Available from :
URL : http://www.sfsu.edu/~shs/PDF%20fiks/Melasma.pdf
