INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa
keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN
ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP
HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami
peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat
tanda peningkatan tekanan intra kranial :
§ Peningkatan tekanan darah.
§ Nadi melebar.
§ Pernafasan cheyne stokes
§ Muntah projectile.
§ Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK
meningkat di laksanakan.
Intervensi.
|
NO
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
§
tekanan darah
§
nadi
§
GCS
§
Respirasi
§
Keluhan sakit kepala hebat
§
Muntah projectile
§
Pupil unilateral
|
Deteksi dini peningkatan TIK untuk
melakukan tindakan lebih lanjut.
|
|
2.
|
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30
derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.
|
Meninggikan kepala dapat membantu
drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
|
|
3.
|
Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi
dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
|
Masase
karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi
sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu cairan cerebrospinal dan
drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver
valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan
peningkatan TIK.
|
|
4.
|
Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak
feces jika di perlukan.
|
Mencegah konstipasi dan mengedan yang
menimbulkan manuver valsalva.
|
|
5.
|
Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
|
Meningkatkan istirahat dan menurunkan
rangsangan membantu menurunkan TIK.
|
|
6.
|
Berikan obat-obatan sesuai dengan
pesanan:
§
Anti hipertensi.
§
Anti koagulan.
§
Terapi intra vena pengganti
cairan dan elektrolit.
§
Pelunak feces.
§
Anti tukak.
§
Roborantia.
§
Analgetika.
§
Vasodilator perifer.
|
§
Menurunkan tekanan darah.
§
Mencegah terjadinya trombus.
§
Mencegah defisit cairan.
§
Mencegah obstipasi.
§
Mencegah stres ulcer.
§
Meningkatkan daya tahan
tubuh.
§
Mengurangi nyeri.
§
Memperbaiki sirkulasi darah
otak.
|
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN
DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1.
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2.
Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Ubah posisi klien tiap 2 jam
2.
Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3.
Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
4.
Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5.
Tinggikan kepala dan tangan
6.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
§ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
§ Gerakan aktif memberikan
§ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
|
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya
persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
§
Klien dapat mempertahankan
tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
§
Klien mengakui perubahan dalam
kemampuan untuk meraba dan merasa
§
Klien dapat menunjukkan
perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan kondisi patologis
klien
2.
Kaji kesadaran sensori,
seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa
persendian
3.
Berikan stimulasi terhadap
rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba.
Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4.
Lindungi klien dari suhu yang
berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
5.
Anjurkan klien untuk
mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan
seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area
yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang
sakit.
6.
Hilangkan
kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7.
Lakukan validasi terhadap
persepsi klien
|
1.
Untuk mengetahui tipe dan
lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2.
Penurunan kesadaran terhadap
sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan
kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko
terjadinya trauma.
3.
Melatih kembali jaras
sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien
untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang
terpengaruh.
4.
Meningkatkan keamanan klien
dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5.
Penggunaan stimulasi
penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
6.
Menurunkan ansietas dan
respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori
berlebih.
7.
Membantu klien untuk
mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
|
4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN
DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN
KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
§
Klien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
§ Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2.
Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
3.
Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan.
4.
Berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
5.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
|
1.
Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2.
Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha terus-menerus
3.
Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
4.
Meningkatkan perasaan makna
diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
5.
Memberikan bantuan yang
mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
|
5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN
DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi
gangguan nutrisi
Kriteria hasil
§ Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
§ Hb dan albumin dalam batas normal
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2.
Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3.
Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah
dagu jika dibutuhkan
4.
Letakkan makanan pada daerah
mulut yang tidak terganggu
5.
Berikan makan dengan berlahan
pada lingkungan yang tenang
6.
Mulailah untuk memberikan
makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
7.
Anjurkan klien menggunakan
sedotan meminum cairan
8.
Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9.
Kolaborasi dengan tim dokter
untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
|
1.
Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan pada klien
2.
Untuk klien lebih mudah untuk
menelan karena
3.
Membantu dalam melatih
kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4.
Memberikan stimulasi sensori
(termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan masukan
5.
Klien dapat berkonsentrasi
pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
6.
Makan lunak/cairan kental
mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7.
Menguatkan otot fasial dan
dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8.
Dapat meningkatkan pelepasan
endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9.
Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui mulut
|
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus
dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
1.
Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ,
EGC, 1999.
2.
Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, EGC,1999.
3.
Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.
4.
Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING,
W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
5.
Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY
PRESS, 1996.
6.
2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.
