Contoh Analisa Kasus

I    Biodata

     A. Identitas Pasien

            Nama                           :Tn. T

            Jenis Kelamin              : Laki-laki

            Umur                           : 48 tahun

            Status Perkawinan      : Kawin

            Agama                         : Kristen Protestan

            Pendidikan                  : Diploma

            Pekerjaan                     : Pegawai Negeri

            Alamat                         : Desa Hiliotalua RTOO Pulau-Pulau Batu

            Tanggal Masuk RS      : 19 Agustus 2009

            No. Register                : 40. 18. 04

            Ruangan/ kamar          : RB3/11

            Tanggal Pengkajian     : 24 Agustus 2009

            Tanggal Operasi          : 26 Agustus 2009

            Diagnosa Medis          : Fraktur tibia plateau dextra

   II. Keluhan Utama

        Nyeri pada kaki kanan dan tidak bisa digerakan

   III. Pemeriksaan Fisik

            A. Keadaan Umum : Sedikit Lemah

            B. Tanda- Tanda Vital

                 Suhu tubuh             : 36,3 ⁰C                                                         

                 Nadi                       : 96 x/menit

                  TD                         : 130/90 mmHg                                              

                  RR                        : 22 x/menit

                   TB                        : 170 cm

                   BB                        : 70 kg

                                   

IV. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

A.    Laboratorium

Ureum               : 45 mg/dl

Creatinin            : 1,6 mg/dl

SGOT                : 38 U/l

SGPT                 ; 42 U/l

Na                     : 139 mEq/l

K                       : 5,4 mEq/l

Cl                       : 105 mEq/l

Analisa Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1.	S : Klien mengeluh nyeri O : Skala nyeri 6, gerakan berhati-hati terhadap daerah yang nyeri, penggunaan ketorolac.	Trauma Terputusnya kontinuitas tulang dan cedera jaringan lunak Nyeri	Nyeri
2.	S  : Klien mengatakan gatal dan panas pada daerah yang diimobilsasi. O : Kulit tampak kemerahan	Pemasangan Gips Perubahan sirkulasi Gangguan integritas kulit	Gangguan integritas kulit
3	S : Klien mengatakan merasa kurang nyaman karena tidak bisa memenuhi self care mandiri. O :Klien memerlukan bantuan minimal untuk aktifitas self care (personal hygiene, BAB & BAK ) penurunan kekuatan otot dibagian yang dipasang gips.	Pemasangan gips Imobilisasi terapetik Defisit perawatan diri	Defisit perawatan diri

Diagnosa Keperawatan

1.     Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas tulang dan cedera pada jaringan lunak

2.     Gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

3.     Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan imobilisasi

Rencana Keperawatan

1.      Dx : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas tulang dan cedera pada jaringan lunak

Kriteria hasil : Klien menyatakan nyeri berkurang

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji faktor yang meningkatkan dan menghambat nyeri. Berikan alternatif tindakan kenyamanan yaitu perubahan posisi. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.	Membantu menentukan intervensi yang tepat untuk mengurangi nyeri. Meningkatkan sirkulasi, menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot. Menurunkan nyeri.

2.      Dx :Gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

      Kriteria hasil : Klien mengatakan ketidaknyamanan berkurang.

INTERVENSI	RASIONAL
Bersihkan kulit dengan sabun dan air. Masase kulit sekitar akhir gips dengan alkohol. Balik pasien dengan sering untuk melibatkan posisi yang tidak sakit dan posisi tengkurap dengan kaki pasien di atas kasur. Kolaborasi pemberian antibiotik.	Memberikan gips tetap kering, dan area bersih. Mempunyai efek pengering yang menguatkan kulit. Meminimalkan tekanan pada kaki dan sekitar tepi gips. ·         Menghambat pertumbuhan bakteri.

3.      Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan imobilisasi

Kriteria hasil : Self care terpenuhi

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai tingkat  kemampuan

INTERVENSI	RASIONAL
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan BAB & BAK, dan personal hygiene.  Berikan bantuan sesuai kebutuhan. Tanyakan kebutuhan self care apa yang perlu dibantu.	Memenuhi kebutuhan self care. Menghindari ketergantungan dan memaksimalkan kemampuan klien. Mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

Implementasi dan Evaluasi

1.      Dx : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas tulang dan cedera pada jaringan lunak

IMPLEMENTASI	EVALUASI
Mengkaji faktor yang meningkatkan dan menghambat nyeri. Mengatur perubahan posisi pada klien. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O: Skala nyeri 1, wajah klien tampak lebih lega, namun masih tetap berhati-hati terhadap daerah yang nyeri. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.

2.      Dx :Gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

IMPLEMENTASI	EVALUASI
Membersihkan kulit dengan sabun dan air. Memasase kulit sekitar akhir gips dengan alkohol. Membalik pasien dengan sering untuk melibatkan posisi yang tidak sakit dan posisi tengkurap dengan kaki pasien di atas kasur. Kolaborasi pemberian antibiotik	S : Klien mengatakan gatal dan panas pada daerah pemasangan gips. O : Kulit di sekitar pemasangan gips tidak mengalami kemerahan. A  :  Masalah teratasi sebagian. P  :   Intervensi dilanjutkan.

3.         Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan imobilisasi

IMPLEMENTASI	EVALUASI
Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan BAB & BAK, dan personal hygiene.  Memberikan bantuan sesuai kebutuhan. Menanyakan kebutuhan self care apa yang perlu dibantu.	S : Klien mengatakan lebih nyaman dan    merasa bersih. O  :    Klien tampak bersih dan segar. A  :    Masalah teratasi sebagian. P   :   Intervensi dilanjutkan.