BAB III
STATUS KLINIK
A.
Data-Data Medis Rumah Sakit
a. Diagnosa
medis : Hemoragik
Stroke
b. Catatan
Klinis
: Hipertensi
c. Terapi
Umum
: Medicametosa
B.
Pemeriksaan Fisioterapi
1.
Anamnesis
a.
Anamnesis Umum
Nama
: Ny. Sitti Maryam
Umur
: 37 Tahun
Alamat
: Jln. Maradekayya, Limbung, Kab. Gowa
Jenis
kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru SMP
b.
Anamnesis Khusus
Keluhan Utama
: Kelemahan separuh badan.
Letak keluhan
: Sisi kiri ( lengan dan tungkai)
Kapan
terjadi
: sebulan lalu
Riwayat
penyakit
: Pada tanggal 15 januari 2012, pukul 01.00 dini hari, pasien ingin bangun
Buang air kecil (BAK), tiba-tiba pasien tidak bisa menggerakkan badan bagian
kirinya.
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi
c.
Anamnesis Sistem
a)
Musculoskeletal
: Ada gangguan berupa kelemahan otot
b)
Kardiovaskuler
: Tidak ada gangguan
c)
Respirasi
: Tidak ada gangguan
d) Neuromuscular
: Terdapat kelemahan ekstremitas atas dan bawah sisi dextra.
2. Pemeriksaan Fisik
b.
Vital Sign
§ Tekanan
Darah :
140/90 mmHg
§ Denyut
Nadi
: 100 x/menit
§ Pernapasan
: 20 x/menit
§ Temperatur
: 36o C
c.
Inspeksi
ð Statis
: Bahu asimetris, kepala sedikit miring ke sisi yang lemah (kiri)
Pasien
menggunakan kursi roda
Pasien cenderung
bertumpu pada sisi yang sehat.
ð Dinamis
: Pasien merasakan kelemahan dan berat pada tangan dan tungkai pada saat
digerakkan
2.
Pemeriksaan
Spesifik
a.
MMT
|
GROUP
OTOT
|
KANAN
|
KIRI
|
|
M.
Fleksor Carpi Radialis & Fleksor carpi Radialis
|
5
|
2
|
|
M.
Ekstensor Carpi Radialis & Ekstensor carpi Radialis
|
5
|
2
|
|
M.
Biseph Brachii
|
5
|
2 +
|
|
M.
Triseph Brachii
|
5
|
2 +
|
|
M.Supinator
|
5
|
2
|
|
M.
Pronator Teres
|
5
|
2
|
|
M.
Deltoid pars ant.
|
5
|
3-
|
|
M.
Deltoid pars post
|
5
|
3-
|
|
M.
Deltoideus Pars middle
|
5
|
3-
|
|
M.Pectoralis
Major
|
5
|
3-
|
|
M.Gastrocnemius
|
5
|
2+
|
|
M.
Tibialis Ant.
|
5
|
1
|
|
M.
Hamstring
|
5
|
2+
|
|
M.
Quadriseph Femoris
|
5
|
3-
|
|
M.
Iliopsoas
|
5
|
3-
|
|
M.
Gluteus Maksimus
|
5
|
3-
|
|
M.
Gracilis
|
5
|
3-
|
|
M.
Tensor Facia Latae
|
5
|
3-
|
Karakteristik MMT
:
- 0 = Tidak ada kontraksi sama sekali
- 1 = Hanya terjadi kontraksi intramuscular
- 2- = Bergerak tidak full ROM, tidak melawan GGB
- 2 = Bergerak full ROM, tidak melawan GGB
- 2+ = Bergerak full ROM, dengan irama yang cepat, tidak melawan GGB
- 3- = Bergerak tidak full ROM, melawan GGB
- 3 = Bergerak full ROM, melawan GGB
- 3+ = Bergerak full ROM, dengan irama yang cepat, melawan GGB
- 4- = Bergerak full ROM, melawan GGB, melawan tahanan, minimal dibawah 50%
- 4 = Bergerak full ROM, melawan GGB, melawan tahanan setengah
- 4+ = Bergerak full ROM, melawan GGB, melawan tahanan diatas 50%
- 5 = Normal
b. Tes Tonus otot : Dengan melakukan
palpasi otot M. Quadriseph Femoris
- Tonus Otot Normal
c.
Tes Keseimbangan
v Reaksi keseimbangan mengangkat pantat sudah mampu ditahan
sekitar ± 30 detik
v Pasien sudah mampu memutar badan, duduk maupun berdiri.
d.
Pengukuran
Nyeri
VAS
0
5 7
10
Nyeri Diam
:
4
Nyeri Tekan :
6
Nyeri Gerak : 7
Keterangan :
0
:
Tidak Nyeri
1 – 4
: Nyeri Ringan
5 -
7 : Nyeri Sedang
8 – 10
:Nyeri Berat
e.
Tes Koordinasi
v Finger to finger
: Sedikit terganggu
v Finger to
noise
: Sedikit terganggu
v Finger to finger
terapis : Sedikit terganggu
v Heel to
knee
: Sedikit terganggu
v Heel to finger
terapis : Sedikit terganggu
f. Tes Apresiasi Reaksi :
- Gerakan Tangan kontra Lateral : Mampu
Dilakukan
g. Tes
sensorik
v Tes rasa
sakit (tajam tumpul) : Normal
v Tes panas
dingin
: Normal
v Tes rasa
posisi
: Normal
v Tes arah
gerak
: Normal
h. Tes Refleks
ð Biceps refleks :
normal
ð Triceps refleks : normal
ð KPR
: normal
ð APR
: ada gangguan
i.
Tes Rasa Posisi
Fleksi
Elbow
: normal
Ekstensi Elbow
: normal
Fleksi
knee
: normal
Ekstensi
knee
: normal
j.
Tes Transfer
- Kakinya bisa digerakkan secara aktif
k.
Tes ADL
Blanko Skala Barthel
|
Nama Pasien : Ny.
Sitti
Maryam
Usia : 37 Thn
Tanggal : 03 Feb2012
|
||||
|
Jenis Aktivitas
|
Skor
|
|||
|
0
(0)
|
5
(1)
|
10
(2)
|
15
(3)
|
|
|
Aktivitas
Makan-minum :
0 (0) = tidak mampu
5 (1) = membutuhkan
bantuan (pemotong makanan/lainnya)
10 (2) =
bebas/independent
|
ü
|
|||
|
Aktivitas mandi :
0 (0) =
ketergantungan
5 (1) =
bebas/independent (atau dengan shower)
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas perawatan
diri :
0 (0) = butuh
bantuan
5 (1) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas
berpakaian :
0 (0) = tidak
mampu/ketergantungan
5 (1) = butuh
bantuan tetapi dapat melakukan sekitar ½ tugas
10 (2) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas BAB :
0 (0) =
inkontinensia (atau butuh suntikan pada usus)
5 (1) =
kadang-kadang muncul tanpa terkontrol
10 (2) =
kontinensia
|
|
ü
|
|
|
|
Aktivitas BAK :
0 (0) =
inkontinensia atau menggunakan kateter
5 (1) =
kadang-kadang muncul tanpa terkontrol
10 (2) =
kontinensia
|
ü
|
|
|
|
|
Aktivitas
penggunaan toilet :
0 (0) = tidak
mampu/ketergantungan
5 (1) = butuh
beberapa bantuan tetapi dapat melakukan sesuatu
dengan sendiri
10 (2) =
bebas/independent
|
ü
|
|
||
|
Transfer (bed ke
kursi dan sebaliknya) :
0 (0) = tidak
mampu, tidak ada keseimbangan duduk
5 (1) = butuh
bantuan yang besar (satu atau dua orang) tapi dapat duduk
10 (2) = butuh
bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 (3) =
bebas/independent
|
ü
|
|
||
|
Mobilitas (diatas
permukaan yang rata) :
0 (0) = immobile
(tidak bergerak) atau bergerak < 50 yard
5 (1) = menggunakan
kursi roda dengan bebas, bergerak < 50 yard
10 (2) = berjalan
dengan bantuan pada satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 (3) =
bebas/independent (tetapi masih menggunakan bantuan seperti tongkat) > 50
yard
|
ü
|
|
|
|
|
Naik turun tangga :
0 (0) = tidak
mampu/ketergantungan
5 (1) = butuh
bantuan (verbal, fisik, bantuan lainnya)
10 (2) =
bebas/independent
|
ü
|
|
||
|
Total : 0 - 100
atau 0 – 20
|
30
|
|||
Keterangan :
0 – 20 Full Depend on (Tidak mampu )
20 – 61 Weight Depend on (Dependest)
62 – 90 Moderate depend on (butuh
bantuan sedang )
91 – 99 light depend on (Butuh
bantuan sedikit )
100 Stand alone (self doing)
(bisa melakukan sendiri)
Hasil : Pasien masih memerlukan
bantuan besar/ ketergantungan
l.
Kognitif,intrapersonal,
dan interpersonal
Kognitif
: Pasien mampu mengetahui orientasi waktu dan tempat, memory dan perhatian,
bahasa baik, pasien masih dapat mengikuti instruksi terapis dengan baik saat
latihan.
Intrapersonal
: pasien mempunyai motivasi untuk sembuh.
Interpersonal
: pasien berkomunikasi dengan baik, baik dengan keluarga maupun fisioterapis.
m. X-Ray
C.
Diagnosis Fisioterapi
“Gangguan Fungsional pada
ekstremitas sisi sinistra akibat hemiparese post stroke ”HS”
D.
Problematik FT
·
Kelemahan otot
·
Gangguan keseimbangan
·
Gangguan koordinasi
·
Gangguan Fungsional
E.
Program Rencana
Tindakan Fisioterapi
1.
Tujuan jangka panjang
ð Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional
pasien
2. Tujuan jangka pendek
ð Meningkatkan kekuatan otot
ð Memperbaiki keseimbangan
ð Memperbaiki koordinasi
ð Memperbaiki Fungsional
F. Intervensi fisioterapi
1) IRR
Tujuan :Untuk melancarkan sirkulasi
darah.
Dosis
Frekuensi
: 3x seminggu
Intensitas
: 40-50 cm (dengan IRR 2 lampu)
Tekhnik
: non lominous
Time
: 10 menit
2) PNF
Tujuan : meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan
ADL
Dosis
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : 10 – 20x pengulangan
Tekhnik
: rhytmical initation
Time
: 5 menit
3) Balance exercise
Tujuan : meningkatkan keseimbangan
Dosis
Frekuensi
: 3x seminggu
Intensitas
: toleransi pasien
Tekhnik
: Brijing panggul
Time
: 5x repetisi
4) Latihan koordinasi
Tujuan :
Dosis
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : toleransi pasien
Tekhnik : finger to finger, finger to mouth,
finger to nose, finger to therapist
Time
: 8- 16x repetisi
5) Terapi Manipulasi
Tujuan : Untuk
melepaskan Perlengketan dan meningkatkan ROM
Dosis
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas
: Sesuai toleransi
pasien
Tekhnik : Traksi- translasi shoulder
Time
: 8x pengulangan.
6) Streching pasif
Tujuan : Mencegah kontraktur
Dosis
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : Sesuai Toleransi pasien
Tekhnik : Penguluran maksimal pada otot triceps
brachii, biceps brachii, Iliopsoas ,Gluteus Maksimus, Quadriceps Femoris
dan Gastocnemius.
Time
: 8x repetisi
7) Neuro Muskular Testing Stimulasi
Tujuan
: Menstimulasi otot
Dosis
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : Sesuai Toleransi Pasien
Tekhnik : Transfersal friction pada muscle belly
M. tibialis anterior
Time
: 30-40x repetisi
8) Latihan ADL
Tujuan : Mengembalikan
ADL
Dosis
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : Sesuai Toleransi Pasien
Tekhnik : Latihan Makan,Minum, duduk ,
berdiri dan berjalan.
Time
: 5x repetisi
G. Prognosis
Quo ad
vitam
: baik
Quo ad
sanam :
baik
Quo ad fungsionam : kurang baik
Quo ad cosmeticam : kurang baik
H. Evaluasi
1)
Evaluasi
sesaat
: Pasien nampak lelah setelah latihan dan merasa sedikit membaik sesaat setelah
terapi.
2)
Evaluasi
berkala
: Setelah beberapa hari, perkembangan keadaan pasien sebagai berikut :
ð Keadaan psikis pasien semakin membaik
dan bertambah semangat untuk latihan
ð Kekuatan otot mulai meningkat dari
nilai 3 dari setiap group otot fleksor dan ekstensor menjadi 4+
ð Reaksi keseimbangan mulai meningkat,
Skala Barthel
|
Nama Pasien : Ny.
Sitti
Maryam
Usia : 37 Thn
Tanggal : 15 Feb2012
|
||||
|
Jenis Aktivitas
|
Skor
|
|||
|
0
(0)
|
5
(1)
|
10
(2)
|
15
(3)
|
|
|
Aktivitas
Makan-minum :
0 (0) = tidak mampu
5 (1) = membutuhkan
bantuan (pemotong makanan/lainnya)
10( 2) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas mandi :
0 (0) =
ketergantungan
5 (1) =
bebas/independent (atau dengan shower)
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas perawatan
diri :
0 (0) = butuh
bantuan
5 (1) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas
berpakaian :
0 (0) = tidak
mampu/ketergantungan
5 (1) = butuh
bantuan tetapi dapat melakukan sekitar ½ tugas
10 (2) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas BAB :
0 (0) =
inkontinensia (atau butuh suntikan pada usus)
5 (1) =
kadang-kadang muncul tanpa terkontrol
10 (2) =
kontinensia
|
|
ü
|
||
|
Aktivitas BAK :
|
||||
|
0 (0) =
inkontinensia atau menggunakan kateter
5 (1) =
kadang-kadang muncul tanpa terkontrol
10 (2) = kontinensia
|
ü
|
|||
|
Aktivitas
penggunaan toilet :
0 (0) = tidak
mampu/ketergantungan
5 (1) = butuh
beberapa bantuan tetapi dapat melakukan sesuatu dengan sendiri
10 (2) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Transfer (bed ke
kursi dan sebaliknya) :
0 (0) = tidak
mampu, tidak ada keseimbangan duduk
5 (1) = butuh
bantuan yang besar (satu atau dua orang) tapi dapat duduk
10 (2) = butuh
bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 (3) =
bebas/independent
|
|
ü
|
||
|
Mobilitas (diatas
permukaan yang rata) :
0 (0) = immobile
(tidak bergerak) atau bergerak < 50 yard
5 (1) = menggunakan
kursi roda dengan bebas, bergerak < 50 yard
10 (2) = berjalan
dengan bantuan pada satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 (3) =
bebas/independent (tetapi masih menggunakan bantuan seperti tongkat) > 50
yard
|
|
ü
|
||
|
Naik turun tangga :
0 (0) = tidak
mampu/ketergantungan
5 (1) = butuh
bantuan (verbal, fisik, bantuan lainnya)
10 (2) =
bebas/independent
|
ü
|
|||
|
Total : 0 - 100
atau 0 – 20
|
80
|
|||
Keterangan :
0 – 20 Full Depend on (Tidak mampu )
20 – 61 Weight Depend on (Dependest)
62 – 90 Moderate depend on (butuh
bantuan sedang )
91 – 99 light depend on (Butuh
bantuan sedikit )
100 Stand alone (self doing)
(bisa melakukan sendiri)
Hasil : Pasien sudah bias melakukan
aktifitas dengan bantuan sedang.
a. MMT Post Terapi
|
GROUP
OTOT
|
KANAN
|
KIRI
|
|
M.
Fleksor Carpi Radialis & Fleksor carpi Radialis
|
5
|
4
|
|
M.
Ekstensor Carpi Radialis & Ekstensor carpi Radialis
|
5
|
4
|
|
M.
Biseph Brachii
|
5
|
4+
|
|
M.
Triseph Brachii
|
5
|
4+
|
|
M.Supinator
|
5
|
4
|
|
M.
Pronator Teres
|
5
|
4
|
|
M.
Deltoid pars ant.
|
5
|
4
|
|
M.
Deltoid pars post
|
5
|
4
|
|
M.
Deltoideus Pars middle
|
5
|
4
|
|
M.Pectoralis
Major
|
5
|
4
|
|
M.Gastrocnemius
|
5
|
4-
|
|
M.
Tibialis Ant.
|
5
|
2-
|
|
M.
Hamstring
|
5
|
5
|
|
M.
Quadriseph Femoris
|
5
|
5
|
|
M.
Iliopsoas
|
5
|
4-
|
|
M.
Gluteus Maksimus
|
5
|
4+
|
|
M.
Gracilis
|
5
|
4
|
|
M.
Tensor Facia Latae
|
5
|
4
|
b. Tes Koordinasi Post terapi
v Finger to finger
: Masih sedikit terganggu
v Finger to
noise
: normal
v Finger to finger
terapis : normal
v Heel to
knee
: normal
v Heel to finger
terapis : normal
I. Hasil Terapi Akhir
Mulai dari awal di Fisioterapi sampai terakhir. Pasien merasakan
ada sedikit perubahan yaitu peningkatan
kekuatan ototnya
J.
Home program
Pasien dianjurkan untuk sering
melakukan latihan ADL.
