BAB I
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. Fredika LE
Nama Suami : Tn. Budi
Usia : 50 thn
Alamat : Gg. Edy VIII no. 10, Halimun, Jakarta
Selatan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMP
No RM : 330 21 06
Masuk RS : 24-04-2009 Pk. 10:24
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 April 2009 WIB
dan data sekunder
Keluhan Utama
Seluruh peranakan turun sejak
8 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 12 tahun sebelum masuk RS (SMRS), pasien merasa
peranakan turun setelah
melahirkan anak ke empat. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien berbaring, namun lama kelamaan peranakan turun seluruhnya.
Peranakan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB. Tidak ada nyeri perut
maupun perdarahan.
Sejak 8 tahun SMRS peranakan
turun seluruhnya, tidak dapat masuk sendiri, namun pasien masih bisa memasukkan
peranakan seluruhnya. Peranakan turun bila pasien sedang batuk, BAB,
beraktivitas, berjalan atau berdiri dan dapat dimasukkan seluruhnya bila pasien
berbaring. Terdapat keluhan nyeri perut, nyeri punggung bawah dan perdarahan,
namun tidak ada keluhan nyeri pada peranakan yang turun. Pasien kemudian berobat
ke PKM, diberi obat (pasien tidak ingat namanya), keluhan nyeri dan perdarahan
hilang namun keluhan peranakan turun masih ada. Pada pasien terdapat keluhan
BAK sering, namun tidak ada keluhan BAK nyeri.
Tidak ada keluhan demam sebelumnya. Hingga saat ini pasien sering
mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan. Pasien berobat ke RS atas anjuran dari
anaknya.
Pasien merasa bahwa dirinya
seorang dokter, seorang artis dan merupakan salah satu utusan yesus kristus.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi,
Diabetes Melitus, Penyakit jantung, batuk lama disangkal
Alergi (+) kacang dan ikan
Asma (+), minum obat napasin
setiap hari, beli sendiri
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi,
Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal
Riwayat Obstetri, Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan
Riwayat sosial : pasien
seorang ibu rumah tangga, sehari sering melakukan aktivitas
berat, seperti memompa air dan
menggendong cucu. Pasien tidak
merokok, tidak minum alkohol,
tidak ada riwayat berbaganti-ganti
pasangan.
Riwayat menstruasi : menstruasi pertama saat usia 14 tahun,
siklus teratur tiap bulan, lama
lupa, ganti pembalut lupa, tidak nyeri. Pasien sudah menopause sejak
10 tahun yang lalu.
Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali
Riwayat kehamilan : P4A0
·
Anak pertama
: Wanita, 27 tahun, lahir spontan di
Sp.OG, BL 3400 gram
·
Anak kedua :
Wanita, 26 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL 2700 gram
·
Anak ketiga : wanita, 20 tahun, lahir spontan di Sp.OG,
BL > 3000 gram
·
Anak
keempat: wanita, 12 tahun, lahir spontan di bidan, BL > 300 gram
Riwayat KB : KB (+)
spiral 26 tahun yang lalu, selama 5
tahun
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 27 April 2009
di PW Lt.2 RSCM
§ Kesadaran :
compos mentis
§ Keadaan gizi : lebih
§ Status gizi :
BB 70 kg TB 160 cm IMT 27.34
§ Tekanan darah : 120/80 mmHg
§ Nadi :
80 x/menit
§ Suhu : 36.8 0C
§ Pernafasan : 20 x/menit
Status Generalis
Mata : konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik
Paru : vesikuler +/+, tidak ada
rhonki, tidak ada wheezing
Jantung : BJ I-II normal, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Abdomen : buncit, lemas, hati limpa tidak
teraba, bunyi usus (+) normal, massa (-), nyeri
tekan (-)
Ektremitas : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2”
Status ginekologi
Inspeksi :
tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, bentuk
bulat, warna
merah muda, discharge (-), erosif (+)
Palpasi : teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm,
konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-).
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal touché : massa dapat dimasukkan, kesan
uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa
adneksa (-), nyeri (-).
POPQ (Pelvic Organ Proplapse Quantification)
|
Aa +3
|
Ba +6
|
C +7
|
|
gh 7
|
pb 2
|
tvl 8
|
|
Ap +2
|
Bp +5
|
D +5
|
Sondase uterus : tertahan
Residu urine : 0 cc
Kesan : prolapsus uteri derajat IV, sistokel
derajat IV, rektokel derajat III
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (24 Maret 2009)
Hematologi
rutin
Hb 12.2 13
– 16 g/dl
Ht 36.6 40
– 48 %
MCV 77.2 82
– 93 fl
MCH 25.7 27
– 31 pg
MCHC 33.3 32 – 36 g/dl
Leukosit 6.9 5 – 10 10^3/ µl
Trombosit 291 150 – 400 10^3/ µl
Hemostasis
BT 02:00 <
02:00 Menit
CT 13:00 <
12:00 Menit
Kimia
darah
SGOT 15
SGPT 14
Albumin 4.3
Natrium 139
Kalium 4.25
Klorida 113
Ureum 24
Kreatinin 0.8
Glukosa Puasa 96
Glukosa 2 jam PP 118
HbsAg -
Urinalisis
lengkap
Sedimen
Sel
epitel + +
Leukosit penuh 0-1 /LPB
Eritrosit 2-3 2-6 /LPB
Silinder - - /LPK
Kristal - -
Bakteri + -
Berat jenis 1,025 1,003 – 1,030
pH 6,5 4,5 – 8
Protein 2+ -
Glukosa - -
Keton - -
Darah/Hb + -
Bilirubin - -
Urobilinogen 3.2 0.1-1.00 µmol/l
Nitrit + -
Esterase
leukosit 3+ -
RESUME
Ny F, 50 tahun, datang
dengan keluhan seluruh peranakan turun sejak 8 tahun SMRS. Sejak 12 tahun sebelum masuk RS
(SMRS), pasien merasa peranakan
turun setelah melahirkan anak ke empat. Awalnya hanya turun sedikit, bisa
masuk sendiri bila pasien berbaring,
Peranakan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB, nyeri perut (-), perdarahan
(-). Sejak 8 tahun SMRS peranakan turun seluruhnya. Peranakan turun bila batuk,
BAB, beraktivitas, berjalan atau berdiri, tidak dapat masuk sendiri, namun dapat
dimasukkan seluruhnya bila pasien berbaring. Nyeri perut (+), nyeri punggung bawah
(+), perdarahan (+), nyeri pada peranakan yang turun (-), BAK sering (+), BAK
nyeri (-), demam (-), flek-flek dari kemaluan (+). Pasien adalah ibu rumah
tangga, sering mengangkat berat, memompa air dan mengerjakan pekerjaan rumah
tangga. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-),
batuk lama (-), alergi (+), asma (+). Multiparitas per vaginam (+), menopause
(+) sejak 10 tahun lalu. Riwayat KB (+) spiral.
Pada
pemeriksaaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, kesan gizi lebih, IMT
27.34, tanda vital dan status generalis tidak ada kelainan. Pada status
ginekologik inspeksi tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina,
bentuk bulat, warna merah muda, discharge
(-), erosif (+), pada palpasi teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm, konsistensi
kenyal, inspekulo tidak dilakukan, vaginal touche massa dapat dimasukkan, kesan
uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa adneksa (-), nyeri pada adneksa (-).
Pada POPQ
didapatkan prolaps uteri derajat IV, sistokel derajat IV, rektokel derajat III.
Pemeriksaan laboratorium DPL dan kimia darah dalam batas normal, urinalisis
terdapat leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), protein +2, esterase leukosit
+3
DAFTAR MASALAH
- Prolapsus Uteri derajat IV
- Sistokel derajat IV
- Rektokel derajat III
- ISK
RENCANA DIAGNOSIS
-
Konsul
uroginekologi
RENCANA TERAPI
-
Rencana TVH+
KA + KP
-
Persiapan
Kolon
RENCANA EDUKASI
-
Menjelaskan
rencana untuk edukasi
LAPORAN PEMBEDAHAN
Operator : dr.
Darto SpOG
Asisten : dr.
Tyas, SpOG, dr Rahmedi
Konsulen :
Prof.dr. Yunizaf, SpOG (K)
Tanggal pembedahan : 28
April 2009, lama: 08.30-10.00
Diagnosis pra bedah : prolap
utero derajat IV sistokel derajat IV, rektokel derajat III
Diagnosis pasca bedah : prolap
utero derajat IV sistokel derajat IV, rektokel derajat III
Tindakan pembedahan : TVH,
kolporafi anterior, kolpoperineorafi
Jenis pembedahan :
elektif, mayor
Uraian pembedahan :
·
Pasien
posisi litotomi di atas meja operasi dalam anestesi spinal
·
Asepsis dan
antisepsis daerah genitalia dan sekitarnya
·
Porsio
dijepit dengan tenakulum, ditarik keluar dari introitus
·
Dibuat
insisi segitiga di mukosa vagina anterior, dilanjutkan sirkuler pada mukosa
vagina mengelilingi serviks
·
Mukosa
vagina dibebaskan secara tumpul, dengan jari yang dibungkus kassa
·
Vesika dan
rektum didorong ke atas
·
Ligamentum
kardinale dan sakrouterina kanan dan kiri dijepit, dipotong, dan diikat
·
Vasa uterina kanan dan kiri dikenali, dijepit,
dipotong dan diikat
·
Cavum Douglasi dikenali, dibuka, dan dilebarkan
tajam
·
Plika vesiko
uterina dikenali dan dibuka tajam
·
Pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium dan
ligamentum rotundum
kanan dan kiri dijepit
·
Ligamentum kanan dan kiri dikenali, dijepit,
dipotong, dan diikat
·
Pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium dipotong
dan diikat
·
Uterus dikeluarkan
·
Diyakini tidak ada perdarahan pada pedikel,
dilakukan reperitonisasi dengan jahitan Tabac sach
·
Dilakukan kolporafi anterior
·
Puncak vagina dijahit dengan vicryl no.1 dan
digantung pada kompleks ligamentum kardinale-sakrouterina dan rotundum
·
Dilakukan kolpoperineorafi
·
Perdarahan selama operasi 100 cc
·
Dilakukan PA jaringan uterus
INSTRUKSI POST OPERASI
·
Instruksi post op
o Observasi
tanda vital
o Obserasi
tanda akut abdomen dan perdarahan
o Imobilisasi
24 jam
o Realimentasi
dini
o FC 24 jam
o Ceftriaxone
1x2 g IV
o Profenid
supp 3x1
o Hematinik
1x1
o Rawat
ruangan
>>>>>>>>>selanjutnya klik di bawah<<<<<<<<<
