pameriksaan diagnostik pasien meningitis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ☼

Analisa CSS dari fungsi lumbal :

Meningitis bakterial : Tekanan meningkat, cairan keruh / berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat; glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri.

Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus.

Glukosa serum : Meningkat (meningitis).

LDH serum : Meningkat (pada meningitis bakteri).

Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi bakteri).

Elektrolit darah : Abnormal.

ESR / LED : Meningkat (pada meningitis).

Kultur darah / hidung / tenggorok / urine : Dapat mengindikasikan daerah “pusat” infeksi     atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi.

MRI / CT-Scan : Dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel;    hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor.

EEG : Mungkin terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum (ensefalitis) atau     voltasenya meningkat (abses).

Ronsen dada, kepala dan sinus : Mungkin ada indikasi infeksi atau sumber infeksi kranial.

Arteriografi karotis : Letak abses lobus temporal, abses serebral posterior.

☼ ASUHAN KEPERAWATAN ☼

1. PEMERIKSAAN FISIK

   1. Testing Cerebral Function

       ♦ Status mental

          a. Pemeriksaan orientasi

              Tanya klien tentang :

·               Nama Negara kita

·               Nama Ibukota Negara kita

·               Tempat tinggal

·               Tempat lahir

·               Alamat sekolah

   Tanya klien tentang :

·               Hari apa

·               Tanggal berapa

·                                             Jam berapa

·                                             Bulan berapa

·                                             Tahun berapa

    2. Pemeriksaan daya ingat

  Klien diperlihatkan sendok, garpu dan bolpoint selama kurang lebih 1 detik

Minta klien untuk menyebutkan nama benda.

    3. Perhatian dan perhitungan

        Tanya klien tentang perhitungan :

100-7:

93-7 :

86-7 :

79-7 :

72-7 :

 4. Fungsi bahasa

Ø    Perlihatkan orang coba penghapus dan penggaris, Tanya nama benda tersebut

Ø    Minta orang coba untuk mengatakan “jika tidak “ atau “andai tetapi”

Ø    Minta orang coba untuk mengambil penggaris dari baki, diketukkan 3 kali di baki, serahkan ke temannya

Ø    Perlihatkan kertas perintah pada orang coba.

       ♦ Tingkat kesadaran

          1. Alert

              ●  Klien dapat merespon dengan tepat terhadap stimulus audio, tactil, visual

              ●  Orientasi (orang, tempat,waktu) baik.

          2. Lethargi

              ●  Sering tidur/ngantuk

              ●  Klien dapat bangun dengan mudah bila dirangsang denghan suara

              ●  Respon tepat.

          3. Obtuned

              ●  Klien akan bangun diranhsang suara lebih keras atau menepuk dadanya

              ●  Klien akan tidur lagi setelah bangun

              ●  Respon tepat.

 4. Stuport

              ●  Ada respon terhadap nyeri

              ●  Klien tidak sadar penuh selama stimulasi

              ●  Withdrawl refleks.

 5. Comatase

              ●  Tidak ada respond an refleks terhadap stimulus

              ●  Flaccid muscle tone pada tangan dan kaki.

Cara mengkaji kesadaran dengan menggunakan GCS

1. Respon Buka Mata, lakukanlah dengan cara memeriksa respon buka mata dengan urutan :

     ♠  Dekati klien → buka mata  

     ♠  Bila tidak buka mata, beri rangsangan suara/taltil

     ♠  Bila tetap tidak buka mata beri cubitan

     ♠  Bila dengan nyeri klien tidak buka mata.

2. Respon Motorik, lakukan dengan cara memerintah orang coba untuk mengangkat   tangan dengan urutan :

     ♠  Bila langsung mengangkat tangan sesuai perintah

     ♠ Bila tidak mengerti perintah, cubit salah satu bagian tangan, tangan tersebut    menghindar → mengenali nyeri lokal

     ♠  Bila dengan cubitan seluruh tangan menghindar → hanya mengenali nyeri

     ♠  Bila tetap tidak berespon cubit bagian dada → dekortikasai

     ♠  Dengan cubitan decerebbrasi

     ♠  Dengan nyeri tidak berespon.

3. Respon Bicara, Tanya orang coba melalui tahapan :

     ♠  Beri pertanyaan komprehensif

     ♠  Dengan pertanyaan sederhana orang coba bingung

     ♠  Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang tidak sesuai

     ♠  Hanya mengeluarkan suara erangan, hem,dll

     ♠  Tidak berespon suara.

 ♦ Pengkajian bicara

1. Pengkajian bicara – Proses Resiptive

 Kaji cara pengucapan, kemampuan baca. Beri pertanyaan yang sederhana yang memerlukan jawaban lebih dari satu kata. Kemudian minta klien untuk membaca.

2. Pengkajian bicara – Proses Expressive

 Kemudian untuk mengekspresikan sesuatu, perhatikan apakah bicara klien lancar,spontan,jelas. Sesuaikan dengan usia dan pendidikan klien. (Suradi Efendi : 2005

☼ MASALAH DAN INTERVENSI KEPERAWATAN ☼

Masalah keperawatan yang mungkin dijumpai pada klien dengan infeksi susunan saraf pusat (meningitis, encephalitis, abses otak) serta intervensinya :

1. Potensial penyebaran infeksi

    Kemungkinan penyebab :

-          Proses peradangan

-          Cairan tubuh yang statis

-          Daya tahan tubuh yang kurang.

    Tujuan dan kriteria evaluasi

    Sampai terjadi penyembuhan, infeksi sekunder tidak terjadi.

    Intervensi Keperawatan

1.   Isolasi klien

2.  Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan setiap kali kontak dengan klien baik itu       pengunjung maupun petugas

3. Hindarkan klien dari orang-orang yang mengalami ISPA baik petugas maupun pengunjung

4.  Observasi secara teratur tiap 4-6 jam suhu tubuh klien

5.  Kaji kemungkinan adanya nyeri dada, nadi yang tidak teratur ataupun panas tubuh yang menetap.

6.   Auskultasi bunyi nafas, pola dan frekuensinya

7.   Lakukan perubahan posisi secara teratur dan anjurkan klien untuk nafas dalam

8.   Observasi urine out put : warna, bau, jumlah. 

    Tindakan Kolaboratif

a.  Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian antibiotik baik secara IV maupun Intra thecal 

b.  Kolaborasi terhadap kemungkinan pembedahan.

2.  Gangguan perfusi serebral

Kemungkinan penyebab : 

-          Hypovolemia

-          Udema serebral

-          Sirkulasi darah ke otak yang kurang

Tujuan / kriteria hasil

-          Kesadaran  baik   

-          Fungsi motorik dan sensorik baik

-          Tanda-tanda vital stabil

-          Nyeri kepala berkurang atau hilang

-          Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi Keperawatan

-          Klien bed rest dengan posisi terlentang atau posisi elevasi 15 – 45⁰ sesuai indikasi.

^-           Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam (waspada terhadap terjadinya peningkatan sistolik, tekanan nadi yang meningkat, nadi, pernapasan yang tidak teratur

^-           Monitor status neurologik secara teratur dan bandingkan dengan data-data sebelumnya

^-           Kaji adanya kaku kuduk, Twitching, iritabilitas dan kejang-kejang

^-           Cegah kemungkinan peningkatan suhu tubuh dengan mengurangi pakaian, selimut dan bila panas berikan kompres

^-           Monitor intake dan out put, catat karakteristik urine, turgor kulit dan kondisi membran mukosa

^-           Bantu klien menghindari batuk, muntah dan obstipasi. Anjurkan klien untuk merubah-rubah posisinya

^-           Ciptakan kenyamanan dengan melakukan massage pada punggung, lingkungan yang hangat, sentuhan yang lembut dan hindarkan suara-suara yang keras

^-           Berikan waktu untuk istirahat diantara aktivitas-aktivitas dan hindarkan prosedur yang terlalu lama.

Tindakan Kolaboratif     

a. Kolaborasi untuk pemberian cairan intravena baik elektrolit atau cairan hipertonis.

b. Kolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah

c. Kolaborasi pemberian oksigen

d. Kolaborasi pemberian obat-obatan seperti steroid, chlorpromazine, acetaminophen.

3. Potensial terjadinya trauma

Kemingkinan penyebab : 

-          Kelelahan, paralise, parasthesia, ataxia, vertigo

-          Rangsangan kejang

Tujuan / kriteria hasil : tidak terjadi trauma.

Intervensi

-          Beri papan pengaman di sisi tempat tidur

-          Siapkan mesin penghisap lendir di sisi tempat tidur

-          Awasi klien selama terjadi kejang

-          Hindarkan penekanan pada tubuh selama terjadi kejang

-          Mempertahankan bed rest selama fase akut

-          Bantu klien dalam mobilisasi

Tindakan Kolaboratif 

Kolaborasi pemberian terapi seperti dilantin dan luminal.

4. Perubahan rasa nyaman : Nyeri

Kemungkinan penyebab :

-          Proses peradangan / infeksi

-          Sirkulasi toxin

Tujuan / kriteria hasil

-          Nyeri berkurang atau hilang

-          Klien tampak relak

-          Klien dapat tidur dan istirahat dengan baik. 

Intervensi

-          Ciptakan lingkungan yang tenang, jauh dari stimulus yang berlebihan seperti      kebisingan, cahaya yang berlebih / silau

-          Pertahankan tetap bed rest dan Bantu aktifitas sehari-hari

-          Berikan kompres dingin pada kepala dan dahi

-          Pertahankan posisi yang nyaman bagi klien

-          Lakukan massage pada daerah leher, otot bahu dan punggung

-          Gunakan penghangat di daerah leher dan punggung, bisa berupa balsem atau handuk yang dihangatkan.

Tindakan Kolaboratif 

Kolaborasi pemberian analgesik seperti codein.

5. Perubahan / gangguan mobilitas fisik

Kemungkinan penyebab :

-          Kerusakan neuromuskular

-          Perubahan kognitif – perceptual

-          Nyeri / discomfort

-          Bed rest

Tujuan / kriteria hasil  

-          Tidak terjadi kontraktur, drop foot

-          Integritas kulit baik

-          Fungsi eliminasi baik

-          Kekuatan dan fungsi otot baik.

Intervensi 

-          Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

-          Rubah posisi klien setiap dua jam

-          Letakkan klien dalam posisi prone satu atau dua hari apabila pasien kooperatif

-          Latih pasien untuk melakukan pergerakan (ROM) aktif / pasif untuk semua aktifitas

-          Gunakan penahan / foot board selama terjadi paralise kaki / tungkai

-          Jaga agar posisi kepala tetap seimbang dalam posisi terlentang

-          Evaluasi penggunaan alat-alat bantu selama paralise misalnya posisi foot board

-          Kaji kemampuan untuk duduk, kekuatan tangan, kaki dan keseimbangan untuk berdiri serta gunakan alat untuk menahan tekanan pada tulang yang menonjol

-          Kaji kemungkinan sirkulasi darah yang tidak adekuat seperti perubahan warna kulit, edema dan tanda-tanda lainnya

-          Observasi keadaan integritas kulit dan lakukan massage untuk melancarkan sirkulasi darah

-          Bila pasien mulai duduk lakukan segera pengukuran tanda-tanda vital

-          Gunakan bantal di atas kursi untuk menahan penekanan dan kaji berat badan secara intensif

-          Dorong pasien untuk melakukan aktifitas dan beri pujian bila ia dapat melakukannya dengan baik.

Tindakan Kolaboratif

a.   Konsultasi dengan Fisioterapi bila pasien menolak untuk melakukan aktifitas

b.   Kaji kemungkinan pemasangan alat elektrik untuk stimulasi sesuai dengan indikasi

c. Beri obat-obatan anti spasmodik dan perangsang otot sesuai dengan program pengobatan. (Depkes : 1995)

☼ DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN ☼

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala :                    Perasaan tidak enak (malaise).

Keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisinya.

Tanda :                    Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.

Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak.

Hipotonia.

SIRKULASI

Gejala :                     Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa

Penyakit jantung kongenital (abses otak).

Tanda :                     Tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat

(berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat

vasomotor).

Takikardia, disritmia (pada fase akut), seperti disritmia sinus (pada meningitis).

ELIMINASI 

Tanda :                     Adanya inkontinensia dan / atau retensi.

MAKANAN / CAIRAN 

Gejala :                     Kehilangan nafsu makan.

Kesulitan menelan (pada periode akut).

Tanda :                     Anoreksia, muntah.

Turgor kulit jelek, membran mukosa kering.

HYGIENE

Tanda :                     Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada

periode akut).

NEUROSENSORI 

Gejala :                     Sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya

berat).

Parestesia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf kranial). Hiperalgesia / meningkatnya sensitivitas pada nyeri (mengitis). Timbul kejang

(meningitis bakteri atau abses otak).

Gangguan dalam penglihatan, seperti diplopia (fase awal dari beberapa infeksi).

Fotofobia (pada meningitis).

Ketulian (pada meningitis atau ensefalitis) atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.

Adanya halusinasi penciuman atau sentuhan.

Tanda :                     Status mental / tingkat kesadaran: letargi sampai kebingungan yang

berat hingga koma, delusi dan halusinasi / psikosis organik (ensefalitis).

Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan (dapat merupakan awal gejala berkembangnya hidrosefalus komunikan yang mengikuti meningitis bakterial).

Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi.

Mata (ukuran / reaksi pupil); unisokor atau tidak berespons terhadap cahaya (peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak-gerak terus-menerus).

Ptosis (kelopak mata atau jatuh). Karakteristik fasial (wajah): perubahan pada fungsi motorik dan sensorik (saraf kranial V dan VII terkena).

Kejang umum atau lokal (pada fase abses otak), kejang lobus temporal. Otot mengalami hipotonia / flaksid paralisis (pada fase akut meningitis), spastik (ensefalitis).

Hemiparese atau hemiplegia (meningitis / ensefalitis).

Tanda Brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningeal (fase akut).

Rigiditas nukal (iritasi meningeal).

Refleks tendon dalam: terganggu, Babinski positif.

Refleks abdominal menurun / tidak ada, refleks kremastetik hilarg pada laki-laki (meningitis).

NYERI / KENYAMANAN     

Gejala :                     Sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan

diperburuk oleh ketegangan leher / punggung kaku; nyeri pada gerakan okular, fotosensitivitas, sakit; tenggorok nyeri.

Tanda :                     Tampak terus terjaga, perilaku distraksi / gelisah. Menangis /

mengaduh / mengeluh.

PERNAPASAN    

Gejala :                    Adanya riwayat infeksi sinus atau paru (abses otak).

Tanda :                     Peningkatan kerja pernapasan (episode awal).

Perubahan mental (letargi sampai koma) dan gelisah.

KEAMANAN

Gejala :                     Adanya riwayat infeksi saluran napas atas / infeksi lain, meliputi:

mastoiditis, telinga tengah, sinus, abses gigi; infeksi pelvis, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala, anemia sel sabit.

Imunisasi yang baru saja berlangsung; terpajan pada meningitis, terpajan oleh campak, chickenpox, herpes simpleks, mononukleosis, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.

Gangguan penglihatan / pendengaran.

Tanda :                     Suhu meningkat, diaforesis, menggigil.

Adanya ras, purpura menyeluruh, perdarahan subkutan.

Kelemahan secara umum; tonus otot flaksid atau spastik; paralisis atau paresis.

Gangguan sensasi.

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala :                     Adanya riwayat menggunakan obat (abses otak).

Hipersensitif terhadap obat (meningitis non-bakteri).

Masalah medis sebelumnya, seperti penyakit kronis / gangguan umum, alkololisme, diabetes melitus, splenektomi, implantasi pirau ventrikel.

Pertimbangan         DRG menunjukkan rerata lama perawatan : 8,4 hari.

Rencana pemulangan :

                                 Mungkin membutuhkan bantuan pada semua bidang, meliputi perawatan diri dan mempertahankan tugas / pekerjaan rumah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN               INFEKSI, RISIKO TINGGI TERHADAP,

    (PENYEBARAN)

Faktor risiko meliputi :                             Diseminata hematogen dari patogen.

  Stasis cairan tubuh.

  Penekanan respons inflamasi (akibat-obat).

  Pemajanan orang lain terhadap patogen.

Kemungkinan dibuktikan oleh :               (tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda

dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual).

HASIL YANG DIHARAPKAN /              Mencapai masa penyembuhan tepat waktu,

KRITERIA EVALUASI                            tanpa bukti penyebaran infeksi endogen atau  

PASIEN AKAN :                                       keterlibatan orang lain.

DIAGNOSA KEPERAWATAN                PERFUSI JARINGAN, PERUBAHAN :  

                                                                        SEREBRAL, RISIKO TERHADAP

Faktor risiko meliputi :                               Edema serebral yang mengubah/menghentikan

                                                                    aliran darah arteri / vena.

Hipovolemia.

Masalah pertukaran pada tingkat seluler (asidosis).

Kemungkinan dibuktikan oleh :                  (Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda 

dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual).

HASIL YANG DIHARAPKAN /               Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya /

KRITERIA EVALUASI                             membaik dan fungsi motorik / sensorik.

PASIEN AKAN :                                        Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.

                                                                     Melaporkan tak adanya / menurunkan berat sakit kepala.

                                                                     Mendemonstrasikan tak adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :              TRAUMA, RISIKO TINGGI TERHADAP 

Faktor risiko meliputi :                                Iritasi korteks serebral mempredisposisikan

muatan neural dan aktivitas kejang umum.

Keterlibatan area lokal (kejang lokal).

Kelemahan umum, paralisis parestesia.

Ataksia, vertigo.

Kemungkinan dibuktikan oleh :                  (TIdak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda

dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual).

HASIL YANG DIHARAPKAN /               Tidak mengalami kejang / penyerta atau 

KRITERIA EVALUASI –                          cedera lain.

PASIEN AKAN :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :              NYERI, (AKUT)  

Dapat dihubungkan dengan :                       Agen pencedera biologis, adanya proses

infeksi / inflamasi, toksin dalam sirkulasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh :                  Melaporkan sakit kepala, fotofobia, nyeri otot/

sakit punggung.

Perilaku distraksi : menangis, meringis, gelisah.

Perilaku berlindung, memilih posisi yang khas.

Tegangan muskuler; wajah menahan nyeri, pucat.

Perubahan tanda-tanda vital.

HASIL YANG DIHARAPKAN /               Melaporkan nyeri hilang / terkontrol. 

KRITERIA EVALUASI –                          Menunjukkan postur rileks dan mampu tidur / 

PASIEN AKAN :                                        istirahat dengan tepat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :               MOBILITAS FISIK, KERUSAKAN

Dapat dihubungkan dengan:                        Kerusakan neuromuskuler, penurunan ke

kuatan / ketahanan.

Kerusakan persepsi / kognitif.

Nyeri / ketidaknyamanan.

Terapi pembatasan (tirah baring).

Kemungkinan dibuktikan oleh :                  Enggan mengusahakan gerakan.