Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang

I. Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang

1. Pengkajian

a. Aktifitas / Istirahat :

Melaporkan keletihan, kurang energi

Letargi, penurunan penampilan

b. Sirkulasi

Tekanan darah dapat meningkat

c. Eliminasi

Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada

d. Integritas ego

Mungkin sangat cemas dan ketakutan

e. Nyeri / Ketidaknyamanan

Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder).

Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata- rata adalah 8 ½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata – rata adalah 5 ½ jam).

f. Keamanan

Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala

Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong)

Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara

g. Seksualitas

Dapat primigravida atau grand multipara

Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas.

h. Pemeriksaan Diagnosis

- Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple

- Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi dan formasi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir

b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin

d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri

Intervensi :

1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan pertanyaan

(Rasional : Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan pemahaman)

2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana

(Rasional : Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat ketidaknyamanan.

3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu

(Rasional : Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan)

4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu)

(Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan koping dan kontrol klien)

5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM

(Rasional : Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi)

6) Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi

(Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus)

Kriteria Evaluasi :

- Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kanyamanan

- Tampak rileks diantara kontraksi

- Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi

b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin

Intervensi :

1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi

(Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat)

2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan

(Rasional : Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama)

3) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik

(Rasional : Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko komplikasi maternal / janin)

4) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin

(Rasional : Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama)

5) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi

(Rasional : Relaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks)

6) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen.

(Rasional : Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktifitas miometrik untuk pola uterus hipotonik)

7) Kolaborasi : Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi

(Rasional : Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin dilahirkan secara vagina)

Kriteria Evaluasi :

- Tidak terdapat cedera pada ibu

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin

Intervensi :

1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik,perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan frekuensi dasar.

(Rasional : Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebih – lebihan, bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau sepsis)

2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia

(Rasional : Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos)

3) Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang

(Rasional : Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos)

4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi bokong

(Rasional : Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari jalan masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria)

5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien dengan PKA

(Rasional : Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan pervagina bila presentasi selain verteks)

Kriteria Evaluasi :

- Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat

d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

Intervensi Keperawatan dengan klien letak Sungsang:

1) Tentukan kemajuan persalinan , kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi / penonjolan
(Rasional : Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi)

2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan
(Rasional : Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional)

3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi
(Rasional : Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epinefrin menghambat aktifitas miometrik)

4) Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi
(Rasional : Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping)

5) Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari
(Rasional : Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu klien mengatasi situasi secara positif)

Kriteria Evaluasi :

- Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi

- Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif