BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
- Pemeriksaan fungsi motorik
- Pemeriksaan kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan
pengujian otot secara manual (manual muscle testing MMT). Pemeriksaan
ini ditujukan untuk mengetahui kemampuan mengontraksikan kelompok otot
secara volunter.
- Prosedur pelaksanaan MMT:
- Lansia diposisikan sedemikan rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai dengan kekuatannya.
- Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian.
- Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan.
- Lansia mengkontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen proksimal.
- Selama terjadi kontraksi, gerakan yang terjadi diobservasi, baik palpasi pada tendon atau perut otot.
- Memberikan tahanan pada otot yang bergerak dengan luas gerak sendi penuh.
- Melakukan pencatatan hasil MMT.
Kriteria hasil pemeriksaan MMT:
- Normal (5): mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi dan melawan tahan maksimal.
- Good (4): mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang (moderat).
- Fair (3): mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi tanpa tahanan.
- Poor (2): mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh tanpa melawan gravitasi.
- Trace (1): tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi.
- Zero (0): kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi.
- Pemeriksaan tonus otot
Tonus otot adalah ketegangan minimal suatu otot dalam keadaan
istirahat. Dapat diperiksa dengan beberapa cara yaitu dengan palpasi,
gerakan pasien dan vibrasi.
- Pemeriksaan luas gerak sendi
Luas gerak sendi (LGS) merupakan luas gerak sendi yang dapat
dilakukan oleh suatu sendi. Tujuan pemeriksaan LGS adalah untuk
mengetahui besarnya LGS suatu sendi dan membandingkannya dengan LGS
sendi yang normal, membantu diagnosis dan menentukan fungsi sendi.
Pengukuran LGS menggunakan Goniometer:
- Posisi awal posisi anatomi, yaitu tubuh tegak, lengan lurus di samping tubuh, lengan bawah dan tangan menghadap bawah.
- Sendi yang di ukur harus terbuka.
- Berikan penjelasan dan contoh gerakan.
- Berikan gerakan pasif 2 atau 3 kali.
- Berikan stabilisasi pada segmen bagian proksimal.
- Tentukan aksis gerakan baik secara aktif/pasif.
- Letakkan tangkai goniometer yang statik paralel dengan aksis longitudinal.
- Pastikan aksis goniometer tepat pada aksis gerakan sendi.
- Baca dan catat hasil pemeriksaan LGS.
- Pemeriksaan postur
Pemeriksaan postur di lakukan dengan cara inspeksi pada posisi
berdiri. Pada posisi tersebut postur yang baik/normal dapat terlihat
dengan jelas. Dari samping, tampak telinga, akromium, trunk, trokanter
mayor, patela bagian posterior dan maleolus lateralis ada dalam satu
garis lurus.
- Pemeriksaan kemampuan fungsional
Ada beberapa sistem penilaian yang dikembangkan dalam pemeriksaan kemampuan fungsional.
- Indeks ADL Barthel
| NO | FUNGSI | SKOR | KETERANGAN |
| 1 | Mengendalikan rangsang pembuangan tinja | 0 1 2 |
Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar). Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu). Terkendali teratur. |
| 2 | Mengendalikan rangsang berkemih | 0 1 2 |
Tak terkendali atau pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam) Mandiri |
| 3 | Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) | 0 1 |
Butuh pertolongan orang lain Mandiri |
| 4 | Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) | 0 1 2 |
Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolonganpada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain. Mandiri |
| 5 | Makan | 0 1 2 |
Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri |
| 6 | Berubah sikap dari berbaring ke duduk | 0 1 2 3 |
Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bias duduk Bantuan minimal 1 orang. Mandiri |
| 7 | Berpindah/ berjalan | 0 1 2 3 |
Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda. Berjalan dengan bantuan 1 orang. Mandiri |
| 8 | Memakai baju | 0 1 2 |
Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis: memakai baju) Mandiri. |
| 9 | Naik turun tangga | 0 1 2 |
Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri |
| 10 | Mandi | 0 1 |
Tergantung orang lain Mandiri |
TOTAL SKOR
Skor BAI :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
- Indeks Katz
Mengukur kemampuan mobilisasi dengan menggunakan 6 kegiatan: makan,
kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
Termasuk kategori yang mana:
- Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
- Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
- Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu lagi fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
- Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.
- Indeks kenny-self care
Skala ini mengukur kemampuan perawatan diri yang meliputi 6 kategori:
- Tidur dan istirahat
- Berpindah
- Bergerak
- Berpakaian
- Personal hygiene
- Makan
Dalam memenuhi kebutuhan fungsional ini diperlukan hal-hal yang
mencakup kemampuan fisik, motivasi, bimbingan dan kemauan untuk belajar.
Skala ini dilakukan untuk mengukur kemampuan fungsional lansia yang
dilakukan dalam lingkungan yang tertutup, terlindungi atau dalam
pengawasan perawat home care atau rumah sakit. Penilaian ini
tidak termasuk aktifitas diluar rumah seperti berjalan ke kendaraan,
menggunakan alat transportasi umum, dan bekerja seperti mengangkat
beban.
- Indeks ADL
PENGKAJIAN B1-B6
- B1 (Breath): Sekret susah keluar, Sesak nafas.
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala
atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan
temperatur dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan
dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanya
perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.
- B2 (Blood): Pusing atau pingsan bila mencoba untuk berdiri (tegak), dan mudah lelah.
Tanda dan gejala B1 (kardiovaskuler tidak memberikan bukti langsung
atau meyakinkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya
sedikit petunjuk diagnostik yang dapat diandalkan pada pembentukan
trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri
tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan
suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut
jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat,
kesulitan dalam mengikuti perintah dan sinkop
- B3 (Brain): Daya hantar saraf menurun, koordinasi terganggu, aktivitas terganggu.
- B4 (Bladder): Adanya sisa urine karena posisi baring pasien ini tidak dapat mengosongkan kandung kemih secara sempurna. Adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK) karena keadaan stagnasi urine maupun karena batu saluran kencing. Serta terjadi batu saluran kencing karena faktor osteoporosis dan diet yang tinggi kalsium maka mengakibatkan hiperkalsiuria.
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda
fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah,
dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan
miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau
nyeri pada abdomen bagian bawah
- B5 (Bowel): Konstipasi karena tirah baring yang lama.
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada
abdomen bagian bawah, rasa penuh, dan tekanan. Pengosongan rectum yang
tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas,
kelemahan, dan sakit kepala
- B6 (Bone): Nyeri pada tulang dan sendi, kaku/susah digerakkan, nyeri leher, arthritis pasca trauma, osteoporosis.
3.2 Diagnosa Keperawatan
- Gangguan mobilisasi b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot
Definisi: Keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik, tetapi bukan imobilisasi.
Kriteria hasil: Individu menunjukkan peningkatan kekuatan dan fungsi
sendi serta tungkai yang sakit. Memperlihatkan penggunaam alat-alat yang
adaptif untuk meningkatkan mobilitas.
Kriteria Mayor:
- Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan (misal: mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi).
- Keterbatasan rentang gerak.
Kriteria Minor:
- Pembatasan pergerakan yang dipaksakan.
- Enggan untuk bergerak.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. |
Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat sedikitnya empat kali sehari.
Amati dan ajarkan penggunaan alat bantu mobilisasi misal: kruk, walker, kursi roda, dsb. Dorong partisipasi aktivitas sehari-hari. |
|
- Intoleran aktivitas b.d nyeri sendi
Definisi: Penurunan dalam kapasitas fisiologis seseorang untuk
melakukan aktivitas sampai tingkat yang diinginkan atau yang dibutuhkan.
Kriteria hasil: Berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan. TTV dalam batas normal.
Kriteria Mayor:
- Selama aktifitas: kelemahan, pusing, dispnea.
- 3 menit setelah aktivitas: pusing, dispnea, keletihan akibat aktivitas, RR ≥ 24, Nadi ≥ 95
Kriteria Minor:
- Pucat/cyanosis
- Konfusi
- Vertigo
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. |
Observasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipai dalam aktivitas sehari-hari. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Dorong istirahat sebelum makan. Implementasikan teknik penghematan energi, contoh: lebih baik duduk daripada berdiri, penggunaan kursi untuk mandi. Bantu aktivitas lain sesuai indikasi. |
|
- Resiko cedera fisik b.d penurunan fungsi tubuh
Definisi: Keadaan dimana seorang individu beresiko untuk mendapat
bahaya karena defisit perceptual atau fisiologis, kurangnya kesadaran
tentang bahaya, atau usia lanjut.
Kriteria hasil: Individu dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang
meningkatkan kemungkinan terhadap cidera. Mengungkapkan suatu keinginan
untuk melakukan tindakan pengamanan sehingga mencegah cidera.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. |
Orientasikan klien dengan ruangan yang baru disekelilingnya. Gunakan lampu dimalam hari, anjurkan individu untuk meminta bantuan dimalam hari. Pertahankan tempat tidur pada. posisi terendah dimalam hari. Ajarkan penggunaan kruk, tongkat, walker prostese dengan tepat. |
|
- Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus sekunder terhadap tirah baring yang lama
Definisi: Keadaan dimana individu mengalami stasis usus besar, yang mengakibatkan eliminasi jarang dan/keras, feses kering.
Kriteria hasil:
- Individu akan menunjukkan eliminasi yang membaik
- Dapat menjelaskan rasional dari intervensi
Kriteria Mayor:
- Feses keras dan berbentuk
- Defekasi < 3 kali seminggu
Kriteria Minor:
- Penurunan bising usus
- Mengeluh rektal penuh
- Merasakan tekanan pada rectum
- Nyeri saat defekasi
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. 5. |
Ajarkan pentingnya diet seimbang. Dorong masukan harian sedikitnya 2 liter cairan (8-10 gelas) kec.dikontraindikasikan. Anjurkan minum air hangat 30 menit sebelum sarapan pagi. Bantu individu untuk posisi semi jongkok. Berikan health education untuk mencegah tekanan rektal yang menyebabkan hemoroid. |
|
- Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi sekunder terhadap IMA.
Definisi: Keadaan dimana individu mengalami kerusakan fungsi motorik
atau fungsi kognitif, yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk
melakukan masing-masing dari kelima aktivitas perawatan diri.
Kriteria hasil:
- Individu dapat mengidentifikasi kesukaan akan aktivitas perawatan diri. (mis: waktu, lokasi, produk)
- Berpartisipasi secara fisik dan/atau verbal dalam aktivitas pemberian makanan, mengenakan pakaian, ke kamar mandi, mandi.
Kriteria Mayor:
- Kurangnya kemampuan untuk makan sendiri.
- Tidak dapat memotong makanan
- Tidak dapat membawa makanan ke mulut
- Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri (termasuk membasuh seluruh anggota tubuh, menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan terhadap kulit, dan kuku serta menggunkan rias wajah).
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. 5. |
Kaji faktor penyebab sindrom defisit perawatan diri. Tingkatkan partisipasi optimal. Tingkatkan harga diri dan kemampuan diri. Beri dorongan untuk mengekspresikan perasaan tentang kurang perawatan diri. Evaluasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap tindakan perawatan diri. |
|
- Resiko infeksi saluran kemih berhubungan dengan stagnasi urine dan batu saluran empedu.
Definisi: Keadaan dimana seorang individu beresiko terserang oleh
agen patogenik atau oportunistik (bakteri, jamur, protozoa, parasit
lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber endogen/eksogen.
Kriteria Hasil:
- Memperlihatkan pengetahuan tentang faktor resiko yang berkaitan dengan infeksi.
- Melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. |
Evaluasi semua hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal, khususnya kultur/sensitifitas, JDL. Kaji tanda/gejala abnormal pada klien sesuai prosedur urologis. Pantau suhu klien paling sedikit setiap 24 untuk mengetahui peningkatan dan laporkan pada dokter jika lebih dari 37,8° C. Berikan cairan bila diperlukan. Kaji kembali kebutuhan kateter urine indwelling setiap hari. Berikan antibiotik. |
|
7. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan absorbsi vitamin dan mineral sekunder akibat imobilitas
Definisi: Suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa
mengalami atau yang beresiko mengalami penurunan berat badan yang
berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrient
yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.
Kriteria hasil: Individu akan
- Meningkatkan masukan oral seperti yang ditunjukkan oleh perawat.
- Menjelaskan faktor-faktor penyebab apabila diketahui.
- Menjelaskan rasional dan prosedur pengobatan.
Kriteria Mayor:
Individu yang tidak puasa melaporkan atau mengalami masukan makanan
tidak adekuat, kurang dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan
berat badan atau kebutuhan-kebutuhan metabolik aktual atau potensial
dalam masukan yang berlebihan.
Kriteria Minor:
- Berat badan 10% sampai 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.
- Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot pertengahan tengah kurang dari 60% standart pengukuran.
- Kelemahan otot dan nyeri tekan.
- Peka rangsang mental dan kekacauan mental.
- Penurunan albumin serum.
- Penurunan transferin serum atau penurunan kapasitas ikatan besi.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. |
Buat pilihan menu yang ada dan ijinkan klien untuk mengontrol pilihan sebanyak mungkin. Berikan makan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat. Berikan makanan yang mudah dicerna misal: bubur, jus buah-buahan, sereal. Sadari pilihan-pilihan makanan rendah kalori/minuman, menimbun makanan, membuang makanan dalam berbagai tempat seperti saku atau kantung pembuangan. |
|
8. Keletihan b.d defisit nutrisional dan penurunan metabolisme nutrient sekunder akibat mual muntah
Definisi: Keadaan pengenalan diri dimana seorang individu mengalami
perasaan kecapaian yang berlebihan terus-menerus dan penurunan kapasitas
kerja fisik dan kerja mental yang tidak dapat dihilangkan dengan
istirahat.
Kriteria hasil: individu akan
- Mendiskusikan sebab-sebab kelelahan.
- Mengungkapkan perasaan mengenai efek dari keletihan.
- Menetapkan prioritas untuk aktifitas sehari-hari.
- Ikut serta dalam aktifitas disekitarnya.
Kriteria Mayor:
- Mengungkapkan tentang kekurangan energy yang tak kunjung habis dan berlebihan.
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasa.
Kriteria Minor:
- Meningkatnya keluhan fisik.
- Secara emosional labil dan mudah tersinggung.
- Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.
- Penurunan kinerja.
- Letargi atau tidak bergairah.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. 5. |
Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan menyelesaikan tugas, perhatikan kemampuan tidur/istirahat dengan tepat. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan. Rencanakan periode istirahat yang lebih adekuat. Identifikasi faktor stress/psikologis yang dapat memperberat. Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan tingkatkan tingkat partisipasi klien sesuai kemampuannya. |
|
9. Resiko aspirasi b.d refluk isi lambung sekunder akibat pengosongan lambung yang tidak sempurna.
Definisi: Keadaan dimana individu beresiko terhadap pemasukan
sekresi, benda padat, atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial.
Kriteria hasil: Individu tidak mengalami aspirasi, mengungkapkan tindakan untuk mencegah aspirasi.
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. |
Minimalkan posisi tidur terlentang, ubah posisi miring kanan/kiri atau tengkurap dalam jangka waktu tertentu. Hindari makan/minum dengan posisi tidur terlentang, berikan posisi semi fowler. Batasi makan/minum sebelum tidur, minimal 2 jam sebelum tidur. |
|
BAB 4
PENUTUP
Simpulan
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat di
tempat tidur, tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau
gangguan pada alat/organ tubuh (impaitment) yang bersifat fisik atau
mental. Dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak/tirah
baring yang terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan
fungsi fisiologis (Bimoariotejo, 2009).
Berbagai masalah sering dihadapi lansia diantaranya pusing atau
pingsan mencoba untuk berdiri (tegak), adanya sisa urine karena posisi
baring pasien ini tidak dapat mengosongkan kandung kemih secara
sempurna, adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK) karena keadaan stagnasi
urine maupun karena batu saluran kencing, konstipasi karena tirah baring
lama, nyeri pada tulang dan sendi, kaku/susah digerakkan, nyeri leher,
arthritis pasca trauma, osteoporosis. Upaya-upaya rehabilitasi untuk
memaksimalkan mobilitas bagi lansia melibatkan upaya multidisiplin yang
terdiri dari perawat, dokter, ahli fisioterapi, dan terapi okupasi,
seorang ahli gizi, aktivitas sosial, dan keluarga serta teman-teman.
Saran
Keperawatan gerontik berkembang sejalan dengan globalisasi kesehatan,
dimana sistem kesehatan memandang pentingnya pelayanan kesehatan yang
berbasis komunitas, peran perawat dalam pelayanan keperawatan menyebar
mulai dari individu sampai masyarakat dan diberbagai tatanan pelayanan.
Seorang perawat harus bisa memberikan intervensi yang tepat agar dapat
menghambat terjadinya ketergantungan fisik total pada lansia yang
mengalami imobilisasi fisik. Intervensi yang diarahkan pada pencegahan
kearah konsekuensi-konsekuensi imobilitas dan ketidak aktifan dapat
menurunkan kecepatan penurunannya.
