Indikator Kerja

Pendahuluan

Kinerja (performance) menjadi isu dunia saat ini. Hal tersebut terjadi sebagai konsekuensi tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang bermutu tinggi. Mutu tidak terpisahkan dari standar, karena kinerja diukur berdasarkan standar. Melalui kinerja klinis perawat dan bidan, diharapkan dapat menunjukkan kontribusi profesionalnya secara nyata dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan, yang berdampak terhadap pelayanan kesehatan secara umum pada organisasi tempatnya bekerja, dan dampak akhir bermuara pada kualitas hidup dan kesejahteraan masyarakat.

Untuk mengukur kinerja perawat dan bidan pada tatanan klinis, digunakan "indikator kinerja klinis" sebagai langkah untuk mewujudkan komitmennya guna dapat menilai tingkat kemampuan individu dalam tim kerja. Dengan demikian, diharapkan kesadaran akan tumbuh, mau, dan mampu  mengidentifikasi kualitas kinerja masing-masing, untuk dimonitor, diperbaiki serta ditingkatkan secara terus menerus. Model pengembangan dan manajemen kinerja klinis (SPMKK) bagi perawat dan bidan, dimulai dari elemen terkecil dalam organisasi yaitu pada tingkat "First Line Manager", karena produktifitas (jasa) berada langsung ditangan individu-individu dalam kerja tim.

Namun demikian komitmen dan dukungan pimpinan puncak dan stakeholder lainnya tetap menjadi kunci utama. Bertemunya persepsi yang sama antara dua komponen tersebut dalam menentukan sasaran dan tujuan, merupakan modal utama untuk meningkatkan kinerja dalam suatu organisasi. Menentukan tingkat prestasi melalui indikator kinerja klinis akan menyentuh langsung faktor -faktor yang menunjukkan indikasi-indikasi obyektif terhadap pelaksanaan fungsi/tugas seorang perawat atau bidan, sejauh mana fungsi dan tugas yang dilakukan memenuhi standar yang ditentukan.

Pengertian Kinerja

Kata kinerja (performance) dalam konteks tugas,  sama dengan prestasi kerja. Para pakar banyak memberikan definisi tentang kinerja secara umum, dan dibawah ini disajikan beberapa diantaranya:

1.       Kinerja: adalah catatan tentang hasil-hasil yang diperoleh dari fungsi-fungsi pekerjaan atau kegiatan tertentu selama kurun waktu tertentu (Bernardin dan Russel,  1993).

2.       Kinerja: Keberhasilan seseorang dalam melaksanakan suatu pekerjaan (As'ad, 1991)

3.       Kinerja adalah pekerjaan yang merupakan gabungan dari karakteristik pribadi dan pengorganisasian seseorang (Kurb, 1986)

4.       Kinerja adalah apa yang dapat dikerjakan sesuai dengan tugas dan fungsinya (Gilbert, 1977)

Kinerja mengandung dua komponen penting yaitu

1.       Kompetensi berarti individu atau organisasi memiliki kemampuan untuk mengidentifikasikan tingkat kinerjanya.

2.       Produktifitas: kompetensi tersebut diatas dapat diterjemahkan kedalam tindakan atau kegiatan-kegiatan yang tepat untuk mencapai hasil kinerja (outcome).

Dari berbagai pengertian tersebut diatas, pada dasarnya kinerja menekankan apa yang dihasilkan dari fungsi-fungsi suatu pekerjaan atau apa yang keluar (out-come). Bila disimak lebih lanjut apa yang terjadi dalam sebuah pekerjaan atan jabatan adalah suatu proses yang mengolah in-put menjadi out-put (hasil kerja). Penggunaan indikator kunci untuk mengukur hasil kinerja individu, bersumber dari fungsi-fungsi yang diterjemahkan dalam kegiatan/tindakan dengan landasan standar yang jelas dan tertulis. Mengingat kinerja mengandung komponen kompetensi dan produktifitas hasil, maka hasil kinerja sangat tergantung pada tingkat kemampuan individu dalam pencapaiannya.

Menurut Gibson (1987)  ada 3 faktor yang berpengaruh terhadap kinerja seseorang antara lain :

1. Faktor individu: kemampuan, ketrampilan, latar belakang keluarga, pengalaman tingkat sosial dan demografi seseorang.
2. Faktor psikologis: persepsi, peran, sikap, kepribadian, motivasi dan kepuasan kerja
3. Faktor organisasi : struktur organisasi, desain pekerjaan, kepemimpinan, sistem penghargaan (reward system)

Tujuan

1.      Meningkatkan prestasi kerja staf, baik secara individu maupun dalam kelompok setinggi tingginya. Peningkatan prestasi kerja perorangan pada gilirannya akan mendorong kinerja staf.

2.      Merangsang minat dalam pengembangan pribadi dengan meningkatkan hasil kerja melalui prestasi pribadi.

3.      Memberikan kesempatan kepada staf untuk menyampaikan perasaannya tentang pekerjaan, sehingga terbuka jalur komunikasi dua arah antara pimpinan dan staf.

Kinerja Klinis

Pengembangan dan managemen kinerja pada dasarnya sebuah proses dalam managemen sumber daya manusia. Implikasi dari kata "manajemen" berarti proses diawali dengan penetapan tujuan dan berakhir dengan evaluasi. Kata "klinis" menunjukkan bahwa kegiatan yang dilaksanakan berada pada tatanan pelayanan langsung kepada asuhan pasen.

Secara garis besar ada lima kegiatan utama yaitu:

1.             Merumuskan tanggung jawab dan tugas yang harus dicapai oleh seorang perawat/bidan dan disepakati oleh atasannya. Rumusan ini mencakup kegiatan yang dituntut untuk memberikan kontribusi berupa hasil kerja (outcome).

2.             Menyepakati sasaran kerja dalam bentuk hasil yang harus dicapai dalam kurun  waktu tertentu, termasuk penetapan standar prestasi dan tolak ukurnya.

3.             Melakukan "monitoring", koreksi, memfasilitasi serta memberi kesempatan untuk perbaikan.

4.             Menilai prestasi perawat/bidan tersebut dengan cara membandingkan prestasi aktual dengan standar yang telah ditetapkan.

5.             Memberikan umpan balik kepada perawat/bidan yang dinilai berhubungan dengan seluruh hasil penilaian. Pada kesempatan tersebut atasan dan staf mendiskusikan kelemahan dan cara perbaikannya untuk meningkatkan prestasi berikutnya.

Pengertian Indikator

Ada beberapa pengertian yang disampaikan oleh para pakar antara lain:

1.             Indikator adalah  pengukuran tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi. Contoh: berat badan bayi  dan umurnya adalah indikator status nutrisi dari bayi tersebut      ( Wilson & Sapanuchart, 1993).

2.             Indikator adalah variabel yang mengindikasikan atau menunjukkan satu kecenderungan situasi, yang dapat dipergunakan untuk mengukur perubahan (Green, 1992).

3.             Indikator adalah variable untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung (WHO, 1981)

Ada dua kata kunci penting dalam pengertian tersebut diatas adalah pengukuran dan  perubahan. Untuk mengukur tingkat hasil suatu kegiatan digunakan "indikator" sebagai alat atau petunjuk untuk mengukur prestasi suatu pelaksanaan kegiatan. Indikator yang berfokus pada hasil asuhan kepada pasen dan proses-proses kunci serta spesifik disebut indikator klinis. Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasen dan berdampak terhadap pelayanan. Indikator tidak dipergunakan secara langsung untuk mengukur kualitas pelayanan, tetapi dapat dianalogikan sebagai "bendera" yang menunjuk adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring dan evaluasi. Dalam beberapa kegiatan, mungkin tidak relevan mengukurnya dengan ukuran kuantitatif untuk mengambil suatu keputusan. Sebagai contoh dalam komunikasi: bagaimana kualitas komunikasi interpersonal antara perawat - pasen, maka pengukurannya adalah melalui observasi langsung untuk mengetahui bagaimana kualitas interaksinya. Monitoring dilakukan terhadap indikator kunci guna dapat mengetahui penyimpangan atau prestasi yang dicapai. Dengan demikian  setiap individu akan dapat menilai tingkat prestasinya sendiri (self assesment).

Indikator Memiliki Karakteristik sebagai berikut :

1.            Sahih (Valid) artinya indikator benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek-aspek yang akan dinilai.

2.            Dapat dipercaya (Reliable): mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.

3.            Peka (Sensitive): cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.

4.            Spesifik (Specific) memberikan gambaran prubahan ukuran yang jelas dan tidak tumpang tindih.

5.            Relevan: sesuai dengan aspek kegiatan yang akan diukur dan kritikal contoh: pada unit bedah indikator yang dibuat berhubungan dengan pre-operasi dan post-operasi.

Klasifikasi Indikator

Sistem klasifikasi indicator didasarkan atas kerangka kerja yang logis dimana kontinuum masukan (input) pada akhirnya mengarah pada luaran (outcomes).

1. Indikator input merujuk pada sumber-sumber yang diperlukan untuk melaksanakan aktivitas al: personel, alat/fasilitas, informasi, dana, peraturan/kebijakan.
2. Indikator proses adalah memonitor tugas atau kegiatan yang dilaksanakan.
3. Indikator output : mengukur hasil meliputi cakupan, termasuk pengetahuan, sikap, dan perubahan perilaku yang dihasilkan oleh tindakan yang dilakukan. Indikator ini juga disebut indicator effect.
4. Indikator outcome : dipergunakan untuk menilai perubahan atau dampak (impact) suatu program, perkembangan jangka panjang termasuk perubahan status kesehatan masyarakat/penduduk.

Ilustrasi dari kontinuum indikator dengan contoh kegiatan imunisasi: Input meliputi peralatannya, vaksin dan alat proteksi dan staf yang terlatih, proses adalah kegiatan dalam melakukan aktifitas pemberian imunisasi, output meliputi cakupan pemberian meningkat adalah (output), dan outcome adalah dampaknya sebagai efek output antara lain menurunnya morbiditas dan mortalitas dari upaya pencegahan penyakit melalui immunisasi (outcome)

Indikator Kinerja Klinis

Mengidentifikasi indikator yang tepat untuk suatu tindakan klinis yang memerlukan pertimbangan yang selektif dan membangun konsesus diantara manager lini pertama (First Line Manager) dan staf, sehingga apa yang akan dimonitor dan dievaluasi akan menjadi jelas bagi kedua belah pihak.

Pengukuran Indikator Kinerja Klinis

Untuk menilai keberhasilan suatu kegiatan pelayanan keperawatan/kebidanan dipergunakan indikator kinerja klinis. Indikator adalah pengukuran kuantitatif, umumnya pengukuran kuantitatif meliputi numerator dan denominator. Numerator adalah suatu data pembilang dari suatu peristiwa (events) yang yang sudah diukur. Denominator data penyebut adalah jumlah target sasaran atau jumlah seluruh pasen yang menjadi sasaran pemberian asuhan/pelayanan. Contoh data denominator di puskesmas: populasi sasaran dalam satu wilayah seperti: jumlah balita,  bumil, bayi baru lahir. Indikator yang meliputi denominator sangat berguna untuk memonitor perubahan dan membandingkan tingkat keberhasilan suatu area dengan area lain pada suatu wilayah.

Cara pengukuran ini disebut dengan proprosi. Tetapi dalam kondisi tertentu indikator tanpa denominator (hanya data pembilang) sangat berarti untuk kejadian jarang atau langka tetapi penting misalnya kematian ibu. Indikator dapat dikategorikan serius dari peristiwa yang diukur. Bila peristiwa tersebut dinilai sangat berbahaya atau berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau monitoring yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat

Indikator adalah suatu peristiwa (event) atau suatu kondisi. Untuk mengukur suatu peristiwa yang terjadi, maka peristiwa tersebut dibandingkan dengan sejumlah peristiwa yang universal.

Misalnya pemasangan infus (IV terapi) yang menimbulkan pleibitis adalah suatu peristiwa (numerator) dan pemasangan infus merupakan kegiatan yang dilakukan pada sejumlah pasen yang memerlukan tindakan pemasangan infus adalah peristiwa yang universal (denominator). Indikator klinis yang dirumuskan dalam hal ini adalah tidak terjadi pleibitis setelah 3x24 jam sejak pemasangan contoh dibawah ini dapat dihitung dalam proporsi sebagai berikut:

Jumlah pasen dengan Intra Vena  terapi terkena plebitis           _____________________________________________    X100 %                  Jumlah semua pasen dengan IV terapi

Waktu yang dipergunakan dalam pengukuran indikator bisa harian, mingguan, bulanan, besarnya masalah atau situasi. Indikator yang baik diperoleh dari standar tertulis, tanpa standar yang tertulis, akan sangat sulit menyusun indikator yang relevan. Oleh karena itu sebaiknya perangkat berupa standar tertulis perlu dipersiapkan organisasasi.

Pengumpulan data indikator kinerja

Pengumpulan data indikator merupakan tulang punggung dari program pengukuran kinerja. Hal tersebut hanya dapat dikembangkan melalui sistem manajemen informasi yang t.epat; dimana pengumpulan data, pengorganisasian serta reaksi terhadap data kinerja direncanakan dan diorganisir secara sistematik, sehingga dapat memberikan makna terhadap perubahan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dalam suatu organisasi.

Ada enam sasaran kunci pengumpulan data kinerja:

(1)   menata sistem informasi  yang akurat yang mendasari keputusan mendatang,

(2)   menghindari aspek hukum yang berkaitan dengan pengukuran dan hasil data yang dikumpulkan,

(3)   menemukan lingkungan tepat yang dapat memberikan peluang untuk melakukan tindakan,

(4)   menumbuhkan motivasi staf  dan merencanakan peningkatan kinerja itu sendiri,

(5)   mengumpukan data interval secara reguler terhadap­ proses-proses kritis, dalam upaya mempertahankan kinerja yang sudah meningkat,

(6)   mengumpulkan data obyektif dan subyektif.

Rancangan sistem pengumpulan  data kinerja untuk mencapai sasaran harus mempertimbangkan masalah atau isue yang ada. Siapa yang harus mengumpulkan data? Apa tujuan pengumpulan data? Apa sumber datanya? Berapa banyak data harus dikumpulkan? Apa alat yang akan digunakan? Penyimpangan apa yang terjadi?

Evaluasi data penyimpangan kinerja melalui indikator kinerja klinis adalah satu bagian penting dari dalam peningkatan kinerja.  Ada dua jenis penyimpangan; pertama penyebab umum terjadinya penyimpangan, erat kaitannya dengan penyimpangan minor yang terjadi dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan tanpa memperdulikan sistem yang sudah mapan. Penyebab penyimpangan kinerja staf juga bisa terjadi karena, sistem atau prosedur yang tidak jelas, keterbatasan fasilitas. Oleh karena itu, keterbatasan sumber-sumber untuk mendeteksi penyebab dalam setiap penyimpangan minor masih dapat ditoleransi. Kedua penyebab khusus: terjadinya penyimpangan kinerja disebabkan karena, kesalahan staf itu sendiri, kurang pengetahuan dan ketrampilan, kemampuan yang kurang dalam pemeliharaan peralatan. Target suatu indikator adalah menggunakan deviasi standar untuk mengidentifikasi penyebab penyimpangan. Penyebab khusus terjadinya penyimpangan lebih mudah dikoreksi dari pada penyebab umum. Sebagai contoh: keharusan mencuci tangan secara rutin mungkin meningkat drastis, apabila staf menyadari dan menerima bahwa praktek cuci tangan penting untuk meningkatkan mutu kinerja  dan akan dimonitor atau dievaluasi.

Indikator diarahkan sebanyak mungkin pada tindakan. Pada banyak organisasi, informasi yang diperoleh dari indikator akan memerlukan tindak lanjut melalui investigasi: seperti kunjungan supervisi untuk mengumpulkan lebih banyak data kualitatatif, survey khusus sebelum mengarah pada suatu pengambilan keputusan.

Tugas

1. Bagi peserta dalam kelompok perawat dan bidan puskesmas dan Rumah Sakit.
2. Tiap kelompok mengidentifikasi satu fungsi dan diterjemahkan kedalam kegiatan-kegiatan.
3. Buatlah indikator untuk setiap jenis kegiatan tersebut, dan pilih indikator kunci dari seluruh kegiatan tersebut
4. Presentasikan hasil diskusi, bila ada koreksi lakukan perbaikan.

Kesimpulan

Mengukur kinerja perawat dan bidan dengan menggunakan indikator kinerja klinis merupakan suatu langkah yang mempunyai keuntungan ganda. Pertama, cara ini akan memberikan kesempatan bagi staf perawat dan bidan untuk melakukan "self assessment“ sehingga dapat mengetahui tingkat kemampuannya, dan berusaha untuk memperbaikinya. Peningkatan kemampuan dan produktifitas individu-individu akan memberikan kontribusi peningkatan mutu pelayanan pada organisasinya yang bermuara. pada kepuasan pasen dan staf. Sistem penilaian kinerja dengan indikator kunci akan memberikan kesempatan kepada manager dan staf untuk melakukan komunikasi interpersonal yang efektif, sehingga secara bersama.-sama dapat dilakukan evaluasi dan perbaikan yang mengarah pada perbaikan kinerja dan bermuara pada peningkatan mutu pelayanan.

Evaluasi Proses “Indikator“

1. Berikan salah satu pengertian indikator.
2. Faktor-faktor apa saja yang berpengaruh terhadap kinerja seseorang?
3. Apa yang dimaksud dengan indikator klinis?
4. Apa saja komponen  indikator yang ideal?
5. Apa manfaat dari indikator?

Evaluasi Proses “Kinerja“

1.            Apa yang dimaksud dengan kinerja? Sebutkan 2 komponen kinerja.

2.            Sebutkan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kinerja. seseorang.

3.            Sebutkan pengertian indikator klinis?

4.            Jelaskan kriteria indikator yang baik.

5.            Bagaimana mengukur kinerja dengan indikator klinis?

Referensi

1. DR. Achmad S. Ruky,(2001) "Sistem Manajemen Kinerja" PT Gramedia, Jakarta. 

2. World Health Organization (2000) "Design and Implementation of Health                  Information System",  Genewa. 

3. Jacqueline M.Katz and Eleanor Green (1997), "Managing Quality, A Guide to System Wide Performance Management in Health Care",  Mosby Year                               Book. 

4. The Agha Khan Foundation USA (1993),  The PHC MAP Series of Module"      Monitoring and Evaluating  Programs".

5. WHO dan Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI          "Petunjuk Pelaksanaan Mutu Pelayanan Rumah sakit“, Jakarta 1998

Tetanus Dan Pengananya

PENDAHULUAN

            Tetanus adalah suatu penyakit akut yang dihasilkan oleh eksotoxin dari clostridium tetani, tumbuh secara anaerob, gram positif. Bakteri ini mengasilkan 2 macam eksotoxin yaitu:

            -haemolisin, yang menyebabkan haemolisis ringan jika dibiakkan  pada  blood agar pada suhu 37 derajat suasana anaerob.

-tetanospasmin (toxin tetanus) yang bertanggung jawab terhadap  gambaran klinik dari penyakit.

            Dinegara-negara berkembang masih sering dijumpai tetanus, ini akibat kurang memadainya program imunisasi, juga berkaitan dengan kebiasaan sosial dan kesehatan masyarakat yang tidak memadai, padahal di negara-negara maju semakin jarang.

            Untuk menurunkan angka kematian tetanus dan lamanya rawat tinggal dirumah sakit telah dilakukan berbagai usaha seperti hiferbaric, oksigenasi, pemakian respirator, pemberian anti tetanus serum kuda (ATS) atau tetanus immonoglobulin human (TIGH), diasepam dosis tinggi dan penggunaan anti biotika, namun angka kematiannya masih tetap tinggi.

DEFINISI.

            Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh eksotoxin yang dihasilkan oleh clostridium tetani yang ditandai dengan peningkatan kekakuan umum dan kejang-kejang otot rangka.

EPIDEMIOLOGI

            Tetanus ditemukan diseluruh dunia,terjadi secara sporadis atau secara "outbreak" dalam skala yang kecil. Saat ini dinegara-negara maju sudah jarang ditemukan, sedangkan dinegara agraris dimana kontak dengan kotoran hewan masih dimungkinkan, tetanus sering ditemukan. Pada dewasa, laki-laki lebih sering dari pada wanita, yaitu 2,5:1, kebayakan pada usia produktif.

PATOGONESIS DAN PATOFISIOLOGI

            Ada 2 mekanisme yang dapat menerangkan penyebaran toksin kesusunan saraf pusat yaitu:

1.      toksin diabsorbasi pada pertemuan otot saraf, kemudian migr  asi melalui jaringan perineural urat saraf kesusunan saraf  pusat.

2.      toksin melalui rongga kepembuluh limfe dan darah kesusunan  saraf pusat. Masih belum jelas jalan mana yang lebih penting  kemungkinan keduanya terlibat.

Manisfestasi klinis tetanus yang timbul adalah sebagai akibat pengaruh toksin pada susunan saraf pusat, toksin menghambat synapsis cholinergik perifer, menurunkan pengeluaran acetilcholin dan mengganggu saraf syimpatis. Bila sembuh tetanus tidak meninggalkan kelainan neurologis.

GEJALA KLINIS

            Masa inkubasi berkisar 2-56 hari, 80-90% dari penderita timbul gejala dalam 14 hari. Spora dapat tinggal "Dormat" dijaringan dalam waktu yang lama dan kemudian tumbuh menjadi bentuk vegetatif dan memproduksi toksin bila suasana menjadi anaerob. Sebagai tanda-tanda permulaan timbul kejang otot sekitar luka, gelisah,lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala. Kemudian diikuti nyeri dan kaku rahang, perut dan punggung yang mengeras dan kesukaran untuk menelan. Gambaran yang spesifik adalah kekakuan dan kejang otot. Kekakuan mengenai 3 group utama yaitu: masseter, otot-otot perut dan otot-otot punggung. Penderita selalu sadar penuh. Gejala-gejala sistemik dapat timbul, seperti panas akibat sepsis dan ini memberi prognosa yang jelek. Tekanan darah menunjukkan fluktuasi, juga sering takhikardi dan keringat banyak. Untuk menilai gradasi banyak cara bisa digunakan seperti Phillip`s score dan klasfikasi menurut Owen Smith, MS (Emergency Surgery).

KOMPLIKASI

Pada keadaan berat timbul komplikasi seperti:

-          Respirasi: henti napas pada saat kejang-kejang terutama akibat rangsangan pada waktu memasukkan pipa lambung, aspirasi sekret pada saat atau setelah kejang, yang dapat menimbulkan aspirasi pneumoni, atelektase, atau abses baru.

-          Cardioivaskuler:hipertensi, takhikardi dan aritmia oleh karena rangsangan syampatis yang lama.

-          Tulang/otot:fraktur atau kompresi tulang belakang, robekan  otot perut dan quardriceps femoris.

-          Tulang/otot:fraktur atau kompresi tulang belakang, robekan otot perut dan quardriceps femoris. Pernah juga dilaporkan  terjadi myostis ossifican.

-          Metabolisme : hiperpireksi.

DIAGNOSIS

            Diagnosis tetanus berdasarkan atas pemeriksaan klinis, pemeriksaan darah dan cairan cerebrospinal normal, basil tetanus ditemukan hanya pada sekitar 30% kultur anaerob dari luka yang dicurigai.

DIAGNOSIS BANDING

            Keadaan dibawah ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan yang hati-hati terhadap kemungkinan :

            - meningitis

            - subarachnoid hemorage

            - temporalmandibular arthralgia

            - tetani

            - histeri

            - ec\ncephalitis

            - phenotiazine terapi

            - serum sickness

            - epilepsi dan

            - rabies

MANAGEMENT DAN TERAPI

            Pasien yang diduga menderita tetanus harus ditempatkan pada tempat yang tenang, dibagian yang gelap dari ruangan HCU. Tempat yang benar-benar tenang perlu sebagai mencegah kebisingan yang bisa memimbuklan kejang dan nyeri. Perawat khusus harus terus menerus hadir sepanjang hari dan malam untuk memonitor perjalan penyakit dan memberitahukan pada dekter perubahan frekwensi atau beratnya kejang. Fasilitas untuk endotraccheal suction dan intubasi termasuk tracheostomi dan ventilasi dengan oksigen harus dapat segera dapat digunakan. Jika direncanakan pasien pindah ke rumah sakit lain ,intubasi harus dilakukan sebelum pasien dipindahkan pada semua kasus kecuali kasus-kasus yang ringan. Cegah terjadi dekubitus dan kontraktur.

RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN

            Perjalanan penyakit biasanya dari kejang nervus cranalis motorik berupa trismus (N.V), risus sardonicus (N,VII), dysphagia (N.X, N.XII), salivasi (N.VII) dan hyperacusis (N.VIII) sampai kekakuan umum secara kejang yang menyeluruh. Sayangnya, progresivitas penyakit ini tidak seluruhnya sama, kejang menyeluruh dapat terjadi tanpa diduga pada penyakit yang tidak dapat diramalkan ini.

            beratnya penyakit dapat diperkirakan dari inkubasi (cedera sampai gejala pertama timbul) dan priode of onset (pertama kali timbul gejala sampai timbul kejang pertama). Penilaian awal beratnya penyakit akan dapat membantu untuk menempatkan pasien dalam group pengobatan yang tepat (menurut tabel gradasi penyakit). Keluarga harus dianamnesa jika tersebut tidak dapat menceritakan penyakit secara adequet.

            Pemeriksaan yang dilakukan haruslah seminimal mungkin memberikan trauma tempat asal trauma haruslah dilihat tetapi mungkin juga tidak akan ditemukan. Melalui pemeriksaan neurologis dan pungsi lumbal dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain. Perhatikan terutama diberikan terhadap sistem respirasi untuk menentukan apakah pasien dapat mempertahankan jalan napasnya. Buli-buli yang distended memerlukan pemasangan kateter.

PENGOBATAN

            Perawatan luka : Pada luka yang dicurigai harus dilakukan debridement yang baik sekaligus mengangkat kuman yang menghasilkan toksin.

ANTITOXIN DAN ANTIBIOTIK

            Human anti tetanus gamma-glubumin 3000-10.000 unit, diberikan secara intra muskuler dan dapat diulang bila diperlukan. Tetanus anti toksin tidak akan menetralisir toksin yang sudah terikat pada susunan saraf pusat, tetapi hanya menetralisir toksin yang masih beredar. Bila TIGH tidak tersedia maka diberikan ATS dengan dosis 100.000 - 200.000 unit diberikan 50.000 unit intramuscular dan 50.000 intravena pada hari pertama, kemudian 60.000 unit dan 40.000 unit intramuskuler masing-masing pada hari kedua dan ketiga. Setelah penderita sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus diberikan immunisasi aktif dengan toksoid, oleh karena seseorang yang sudah sembuh dari tetanus tidak memiliki kekebalan.

Antibiotika : Kuman tetanus pada umumnya sensitif terhadap

Antibiotika : Kuman tetanus pada umumnya sensitif terhadap penicillin, oleh karena clostridium tetani berada pada daerah anaerob dimana perfusi jaringan jelek, maka diperlukan antibiotika dosis tinggi untuk memcapai daerah tersebut. Akan tetapi dengan adanya infeksi campuran dengan kuman-kuman penghasil betalaktamase maka pinicillin menjadi kurang efektif. Akhir-akhir ini diketahui bahwa Metronidazol dapat mencegah tetanus dan terbukti lebih efektif dibanding dengan penicillin. Alternatif lain bila penderita tidak tahan terhadap penicillin, juga boleh diberikan tetracyiclin.

            Bahwa toxin adalah masih ada pada saat gejala pertama dari timbul gejala. Oleh karena itu maka diberi antitoxin. Untuk mencegah penyebaran infeksi pyogenik, sisi dari trauma haruslah di eksisi luas dengan "minimal handling" dari jaringan dan luka dibiarkan terbuka.

CAIRAN NUTRISI

            Protein yang sedang, calori yang banyak diberikan tiap hari. Pada kasus yang ringan, boleh intake oral. Biasanya pasien dengan trismuspun diberi cairan biasanya dengan sedotan. Pada kasus yang berat dan sedang, nasogastrik atau I.V dapat diberikan.

KONTROL KEJANG

            Sejak perkenalan paralisis dan intermittent positive pressure ventilation (IPPV) mortalitas tetanus yang berat turun sampai kurang dari 4% pada dewasa dan 20% pada neonatus. (4). Terapi seperti itu hanya dapat dilakukan pada unut dengan ratio staff: pasien yang tinggi. Pada negara yang belum berkrmbang mortalitas pada dewasa mungkin dibawah 20% apabila keinginan merawat dan sedasi adaquat.

SEDASI

            Sebagian besar pasien ditemukan bahwa tetanus dan pengobatannya merupakan siksaan yang menakutkan dan sangat menyakitkan. Sebagai konsekwensinya, mereka harus menerima sedasi sebanyak yang aman yang dapat diberikan. Bagaimanapun obat-obat yang menyebabkan depresi pernafasan dan cardiovasculer harus dihindari. Opium dan dan barbiturat merupakan kontra indikasi. Paraldehhyde masih tetap merupakan preparat yang biasanya banyak digunakan, dalam dosis diatas

12 ml setiap 4 jam dengan menggunakan nasogastric tube (pengenceran) 1:10) atau dengan intramuskular. 10-20 mg diazepam setiap 4-6 jam atau 100-200 mg cholorpromazine setiap 4 jam juga dapat diberikan meskipun sydrom dari simpatik dapat sering terjadi.

PARALISIS DAN IPPV

            Pada kasus-kasus yang berat penambahan paralisis dan IPPV merubah prognosa pasien tetanus. Semua pasien dengan kejang otot yang cukup berat untuk menghambat ventilasi harus ditangani apabila fasilitas memungkinkan. Paralis diperbolehkan dengan preparat apaun yang lebih disukai oleh ahli anasthesi, dapat untuk menghilangkan semua kejang kecuali pergerakan otot yang minimal. Mula-mula, dosis diulang pada tanda pertama pengembalian aktofitas otot. Panjangnya interval antara dosis-dosis seperti pada permulaan penyakit berkurang. IPPV dengan ruangan yang sangat kaya akan oksigen berguna untuk mempertahankan PO2 arterial 80-100 mmHg dan PCO2 aterial 35-40 mmHg.

            Harus diingat pada pasien yang paralis, tidak dapat memberikan respon terhadap rangsangan dari luar, juga tidak tuli dan tidak bodoh dan mungkin sangat lemah tapi tetap sadar terhadap sekelilingnya. Perawat dan para dokter harus sangat berhati-hati dalam berbicara dan secara terus-menerus berbicara pada pasien. Pasien-pasien paralisa juga membutuhkan kateter dan evacuasi rectum secara manual. pada kasus-kasus yang berat akan diperlukan paralisis selama 3-4 minggu. Pasien dan para kerabatnya harus diberi tahu tentang hal ini.

TABEL PHILLIPS SCORE

1.Masa inkubasi          :                         < 2 hari                      nilai 5

                                                                2-5 hari                    nilai 4

                                                                6-8 hari                    nilai 3

                                                              11-14 hari                  nilai 2

                                                               > 15 hari                   nilai 1

2. Tempat infeksi        : umbilikus                                           nilai 5

                                                  kepala/leher                           nilai 4

                                                  badan                                                nilai 3

                                                  extremitas atas proximal       nilai 3

                                                  extremitas bawah proximal   nilai 3

                                                  extremitas atas distal             nilai 2

                                                  extremitas bawah distal        nilai 2

                                                  tidak diketahui                      nilai 1

3. immunisasi              : belum pernah                                     nilai 10

                                                  mungkin pernah                    nilai 8

                                                  pernah > 10 tahun yg lalu     nilai 4

                                                  pernah < 10 tahun yg lalu     nilai 2

                                                  imunisasi lengkap                  nilai 0

4. Faktor penyerta       : trauma yang mengancam jiwa           nilai 10

                                                  trauma berat                          nilai 8

                                                  trauma sedang                       nilai 4

                                                  trauma ringan                        nilai 2

                                                  A.S.A derajat 1                     nilai 1

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROGNOSE PENYAKIT

5. Derajat Spasme         epistotonus                                        nilai 6

                                                  reflek spasme umum             nilai 4

                                                  spasme terbatas                     nilai 3

                                                  spastistas umum                    nilai 2

                                                  trismus                                   nilai 1

6. Frekwensi spasme     spontan >3x/15 menit                       nilai 5

                                                  spontan <3x/15 menit           nilai 4

                                                  kadang-kadang spontan        nilai 3

                                                  <6x/12 jam                            nilai 0

7. Suhu badan               >38.9 derajat                                     nilai 10

                                                  38,3-38,8                               nilai 8

                                                  37,2-37,7                               nilai 2

                                                  36,7-37,1                               nilai 0

8 Pernapasan   trakheostomi                                                   nilai 10

                                    henti napas tiap konpulasi                   nilai 8

                                    henti napas, kadang-kadang tiap        nilai 4

                                    konvulasi.

                                    henti napas, hanya selama konvulasi

                                                                                                nilai 2

                                    normal                                                 nilai 0

  <10:RINGAN, dapat sembuh sepontan

10-14: SEDANG, harus selamat dengan perawatan standar yang layak

15-23: BERAT, harapan hidup tergantung pada kwalitas  pengobatan.

> 24 : SANGAT BERAT, umumnya berakhir dengan kematian.

Owen Smith, MS (Emergency Surgery)

Table GEJALA-GEJALA DAN PENANGANAN MENURUT GRADASI PENYAKIT

PENGOBATAN

	RINGAN	SEDANG	BERAT
Masa inkubasi	14 hari	10-14 hari	< 10 hari
Onset	6 hari	3-6 hari	< 3 hari
Trimus	+	++	+++
Dysphagia	-	-	+++
Kekakuan	-	++	+++
Reflek spasme	-	+	+++

Pengobatan

Sedasi	+++	+++	+++
Nutrisi	Oral	NHG/I.V	NHG/I.V
Tracheostomi	-	+	+
Paralysis & IPPV	-	ñ	+