askep gadar pada pasien stroke

ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARARURAT PADA SISTEM PERSYARAFAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA STROKE

1. Pengertian

Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah (Pricedan Wilson).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai darah kebagian otak (bruner dan suddarth, 2000 : 2123).
Stroke adalah gangguan yang mempengaruhi aliran darah keotak dan mengakibatkan deficit neurologik (lewis, etc, 2000 : 1645).
Stroke non hemorogik adalah bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit) tapi kurang dari 24jam.(AriefInansjoer, 2000 : 17).
Stroke non hemorogik adalah penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah otak, yang mendasari terjadinya stoke misalnya arteriosclerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak. (dr. Harsono, 1996: 25).
Stroke non hemorogik adalah penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan dewasa tua yang kebanyakan berkaitan erat dengan kejadian arterosklerosis (trombosis) dan penyakit jantung (emboli) yang dicetus oleh adanya faktor predisposisi hipertensi (Satyanegara, 1998 : 179).

2. Etiologi

Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:

a. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.

b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.

c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak

d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.

Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:

a. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.

b. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

3. Patofisiologi

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.

b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).

c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

4. Manifestasi Klinik

Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

5. Penatalaksaan Medis

Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.

b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

6. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:

a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

7. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:

a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.

b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.

e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.

f. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.

8. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengkajian primer

· Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

· Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.

· Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan.

· Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.

· Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2) Pengkajian sekunder

Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe) termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.

· Anamnesis

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Riwayat “AMPLE” (alergi, medikasi, past illness, last meal, event/environment) perlu diingat.

· Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka, kontusio atau fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis, thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam secondary survey.

· Reevaluasi

Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.

· Tambahan pada secondary survev

Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan prosedur diagnostik lain.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral.

Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah

Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi;

· Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow

Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

· Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah

Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.

· Pertahankan keadaan tirah baring.

Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK).

· Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral).

Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.

· Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)

Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan..

2) Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum

Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.

Intervensi;

· Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan

· Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.

· Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

· Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.

· Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

3) Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.

Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga

Intervensi;

· Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral

· Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

· Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

· Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud

· Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.

Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

4) Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis.

Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.

Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan.

Intervensi;

· Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian.

Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.

· Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh

Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain)

· Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba.

Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.

· Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.\

Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.

· Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek.

· Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman.

5) Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal

Intervensi;

· Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri

· Bantu klien dalam personal hygiene.

Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien

· Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari

Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

· Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien

· Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

6) Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.

Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri

Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.

Intervensi;

· Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya.

Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.

· Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.

Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.

· Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.

Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

· Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.

Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

· Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan.

Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

7) Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.

Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.

Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Intervensi;

· Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.

Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.

· Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan

Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

· Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.

Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

· Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.

Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.

· Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.

Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

8) Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat

Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya

Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar

Intervensi;

· Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien

Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

· Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.

Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien

· Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang belum jelas.

Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya

· Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien.\

Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga

· Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir

· Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.

B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TRAUMA KEPALA

1. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Trauma kepala merupakan salah satu penyebab utama kecatatan dan kematian. Lebih dari 50% trauma kepala disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya disebabkan karena factor lain seperti terjatuh, terpukul, kecelakaan industry dan lain-lain. (Daniel Tjen, 1999).

Trauma kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium (helm) yang membungkusnya.

Berdasarkan GCS, trauma kepala atau cedera otak dapat dibagi menjadi 3 gradasi, yaitu :

· Cedera kepala ringan/cedera otak ringan, bila GCS : 13-15

· Cedera kepala sedang/cedera otak sedang, bila GCS : 9-12

· Cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS : kurang atau sama dengan 8.

2. Etiologi

Trauma kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.

3. Mekanisme Cedera

Trauma kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan yang mendadak dikepala. Ada 3 mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu akselerasi, deselerasi, dan deformitas.

· Akselerasi yaitu jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau terlempar batu.

· Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam misalnya pada saat kepala terbentur.

· Deformitas yaitu perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (kup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan (kontra kup).

4. Patofisiologi

Adanya trauma kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosine tripospat dalam mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.

Patofisiologi trauma kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder. Cedera kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan berdampak cedera jaringan otak. Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera primer misalnya adanya hipoksia, iskemia, dan perdarahan.

Perdarah serebral menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma, yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak dengan dura meter, subdural hematoma diakibatkan berkumpulnya darah pada ruang antara dura meter dengan subarahnoid dan intracerebral hematoma adalah berkumpunya darahpada jaringan serebral.

Kematian pada trauma kepala banyak disebabkan karena hipotensi karena gangguan pada autoregulasi. Ketika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. Karena otak sangat sensitive terhadap oksigen dan glukosa.

5. Klasifikasi Trauma Kepala

a) Berdasarkan kerusakan jaringan otak

· Komosio serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologi ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia, retrograde, mual, muntah, nyeri kepala.

· Kontusio serebri (memar) :gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesdaran lebih dari 10 menit.

· Laserasio serebri : gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas, keluar dari rongga intracranial.

b) Berdasarkan berat ringannya cedera kepala

· Cedera kepala ringan : jika GCS antara 15-13, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma.

· Cedera kepala sedang : jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.

· Cedera kepal berat : jika nilai GCS antara 3-8, hilang kesdaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematoma, edema serebral.

6. Tanda dan Gejala

Secara umum tanda dan gejala pada trauma kepala meliputi ada atau tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

a. Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh darah dan saraf-saraf otak, merobek duramater yang mengakibatkan perembesan cairan serebrospinalis. Jika terjadi fraktur tengkorak kemungkina yang terjadi adalah :

· Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe).

· Kerusakan saraf cranial

· Perdarah dibelakang membrane timpani

· Ekimosis pada periorbital.

Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan pada saraf cranial dan kerusakan bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan tanda dan gejalanya adalah :

· Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus.

· Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus auditorius.

· Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa otot mata karena kerusakan nervus okulomotorius.

· Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis

· Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam.

· Nistagmus karena kerusakan pada system vestibular

· Warna kebiruan dibelakang telinga diatas mastoid (Battle Sign).

b. Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograt, mual dan muntah.

c. Kerusakan jaringan otak

Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dariu cedera kepala. Untuk melihat adanya kerusakan cedera kepala perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.

7. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada cedera kepala diantaranya :

· Defisitnya neurologi fokal

· Kejang

· Pneumonia

· Perdarahan gastrointestinal

· Disritmia jantung

· Hidrosefalus

· Kerusakan kontrol respirasi

· Inkontinensia bladder atau bowel

8. Test Diagnostik

· Foto tengkorak : mengetahui adanya fraktur tengkorak (simpel, depresi, kommunit), fragmen tulang

· Foto servikal : mengetahui adanya fraktur servikal

· CT Scan : kemungkinan adanya subdural hematoma, intraserebral hematoma, keadaan ventrikel.

· MRI : sama dengan CT Scan

· Serum alkohol :mendeteksi penggunaan alkohol sebelum cedera kepala, dilakukan terutama pada cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas.

· Serum obat : mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala.

· Pemeriksaan obat dalam urine : mengetahui pemakaian obat sebelum kejadian

· Serum human chorionic gonadotropin : mendeteksi kehamilan

9. Penatalaksanaan Medik

a) Penatalaksanaan Umum

· Monitor respirasi : bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi, periksa AGD, berikan oksigen jika perlu.

· Monitor tekanan intrakranial (TIK)

· Atasi syok bila ada

· Kontrol tanda vital

· Keseimbangan cairan dan elektrolit

b) Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen luka, kranioplasti, prosedur shunting pada hidrocepalus, kraniotomi.

c) Pengobatan

· Diuretik : untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20%, furosemid (lasic).

· Antikonvulsan : untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilantin, tegretol, valium

· Kortokosteroid : untuk menghambat pembentukan edema misalnya dengan dexametason.

· Antagonis histamin : mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemetidin, ranitidin.

· Antibiotik jika terjadi luka yang besar.

10. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengkajian Primer

Adapun data pengkajian primer menurut Rab, Tabrani. 2007 :

· Airway

Ada tidaknya sumbatan jalan nafas

· Breathing

Ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, sesak, kedalaman nafas.

· Circulation

Ada tidaknya peningkatan tekanan darah, takikardi, bradikardi, sianosis, capilarrefil.

· Disability

Ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS. Menurut Arif Mansjoer. Et all. 2000 penilaian GCS beerdasarkan pada tingkat keparahan cidera :

- Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)

ü Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif)

ü Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)

ü Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang

ü Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

ü Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala

ü Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.

- Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

ü Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)

ü Konkusi

ü Amnesia pasca trauma

ü Muntah

ü Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

- Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)

ü Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)

ü Penurunan derajat kesadaran secara progresif

ü Tanda neurologis fokal

ü Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.

· Exposure of extermitas

Ada tidaknya peningkatan suhu, ruangan yang cukup hangat.

2) Pengkajian Sekunder

Data pengkajian secara umum tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera dan mungkin diperlukan oleh cedera tambahan pada organ-organ vital (Marilyn, E Doengoes. 2000)

· Aktivitas/ Istirahat

Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda :

ü Perubahan kesehatan, letargi

ü Hemiparase, quadrepelgia

ü Ataksia cara berjalan tak tegap

ü Masalah dalam keseimbangan

ü Cedera (trauma) ortopedi

ü Kehilangan tonus otot, otot spastik

· Sirkulasi

Gejala :

ü Perubahan darah atau normal (hipertensi)

ü Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia).

· Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung depresi dan impulsif.

· Eliminasi

Gejala : Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami gngguan fungsi.

· Makanan/ cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).

· Neurosensoris

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal pada ekstremitas.

Tanda :

ü Perubahan kesadaran bisa sampai koma

ü Perubahan status mental

ü Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri)

ü Wajah tidak simetri

ü Genggaman lemah, tidak seimbang

ü Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah

ü Apraksia, hemiparese, Quadreplegia

· Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya koma.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

· Pernapasan

Tanda :

ü Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak

ü Ronki, mengi positif

· Keamanan

Gejala : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan

Tanda : Fraktur/ dislokasi

ü Gangguan penglihatan

ü Gangguan kognitif

ü Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara umum mengalami paralisis

ü Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh

· Interaksi Sosial

Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan edema serebral, hipoksia cerebral

Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dengan kriteria hasil : - Tanda vital stabil : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit - Tidak ada tanda peningkatan TIK	1. Tentukan factor yang berhubungan dengan keadaan penurunan perfusi jaringan otak 2. Pantau status neurologis secara teratur 3. Pantau tekanan darah 4. Catat adanya bradikardi, takikardi atau disritmia 5. Pantau irama nafas, adanya dispnea 6. Evaluasi keadaan pupil 7. Kaji adanya peningkatan rigiditas, remangan, meningkatnya kegelisahan, peka rangsang, serangan kejang 8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi 9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi 10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi 11. Berikan obat sesuai indikasi	1. Menentukan pilihan intervensi 2. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potencial dengan peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP 3. Normalnya autoreguláis mempertahankan aliran darah otak yang constan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik 4. Disritmia dapat timbal dan mencerminkan adanya depresi pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai penyakit jantung 5. Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya peningkatan TIK 6. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotorik dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik 7. Merupakan indikasi dari iritasi meningeal 8. Meningkatkan aliran darah balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti 9. Untuk menurunkan edema 10. Menurunkan hipoksemia yang dapat meningkatkan vasodilatasi dan meningkatkan TIK 11. Untuk mengatasi komplikasi lebih buruk

2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan, penggunaan otot aksesori

Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat menunjukkan nafas lebih efektif dengan kriteria hasil : - tidak ada sesak nafas, sianosis - pola nafas normal	1.Pantau frekuensi, irama kedalaman pernafasan 2.Tinggikan kepala tempat tidur, posisi miring sesuai indikasi 3.Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar 4.Catat kompetensi gangguan menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan nafasnya 5.Berikan oksigen sesuai indikasi	1.Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak), menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak, pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan ventilasi mekanisme. 2. Untuk memudahkan ekspansi paru 3.Memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan nafas dan membantu mencegah komplikasi pernafasan 4.Kemampuan membersihkan jalan nafas penting untuk pemeliharaan jalan nafas, kehilangan reflek menelan/ batuk menandakan perlunya jalan nafas bantuan. 5.Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu mencegah hipoksia.

3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, peningkatan jumlah sekret.

Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas dengan kriteria hasil : - Tidak ada bunyi nafas tambahan - Tidak ada penumpukkn sekret - Tidak ada sesak nafas	1. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas tambahan mis. Mengi, ronchi, krekels 2. Pantau frekuensi pernafasan 3. Catat adanya dispnea, gelisah, ansietas, distres pernafasan, penggunaan otot bantu 4. Berikan posisi yang nyaman 5. Pertahankan polusi lingkungan minimum 6. Dorong atau bantu latihan nafas abdomen atau bibir 7. Observasi karakteristik batuk, mis menetap, batuk pendek, basah bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk 8. Tingkatkan masukan cairan 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung 9. Berikan obat sesuai indikasi 10. Berikan hudifiksi tambahan, mis, nebulizar ultranik, humidifier aerosol ruangan	1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius, mis, penyebaran, krekels basah, bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi ataau tidak ada bunyi nafas 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibandingkan inspirasi 3. Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di RS 4. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah proses pernafasan 5. Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat mentriger episode akut 6. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara 7. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala dibawah setelah perkusi dada 8. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, mepermudah pengeluaran. 9. Membantu mempercepat proses penyembuhan 10. Kelembaban menurunkan kekentalan sekret dan mencegah pembentukan mucosa tebal pada bronkus.

C. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRAUMA MEDULA SPINALIS

1. Pengertian

Cedera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001)
Cedera medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai :
- komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)
- tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)
Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah servikal pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu tidak tertolong. Dan apabila saraf frenitus itu terserang maka dibutuhkan pernafasan buatan, sebelum alat pernafasan mekanik dapat digunakan.

2. Etiologi

Penyebab dari cidera medulla spinalis yaitu :
a. kecelakaan otomobil, industri
b. terjatuh, olah-raga, menyelam
c. luka tusuk, tembak
d. tumor.

3. Patofisiologi

Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis).
Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi kontusio atau robekan pada cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cidera medulla spinalis akut.
Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulakn iskemia, hipoksia, edema, lesi, hemorargi.

Kerusakan medula spinalis
Hemoragi
Serabut- serabut membengkak/hancur
Sirkulasi darah terganggu

Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5
- Lesi L1 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian dari bokong.
- Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.
- Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah.
- Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.
- Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.

4. Manifestasi Klinis

a. nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena

b. paraplegia

c. tingkat neurologic

d. paralisis sensorik motorik total

e. kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih)

f. penurunan keringat dan tonus vasomotor

g. penurunan fungsi pernafasan

h. gagal nafas

5. Pemeriksaan Diagnostik

a. Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi

b. Skan ct
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun structural

c. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi

d. Mielografi.
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).

e. Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada diafragma, atelektasis)

f. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal).

g. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi

6. Penatalaksanaan Medis

a. Penatalaksanaan Kedaruratan
Penatalaksanaan pasien segera ditempat kejadian adalah sangat penting, karena penatalaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan kehilangan fungsi neurologik.Korban kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan berkendara , cedera olahraga kontak, jatuh,atau trauma langsung pada kepala dan leher dan leher harus dipertimbangkan mengalami cedera medula spinalis sampai bukti cedera ini disingkirkan.

1) Ditempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan spinal( punggung) ,dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk mencegah cedera komplit.

2) Salah satu anggota tim harus menggontrol kepala pasien untuk mencegah fleksi, rotasi atau ekstensi kepala.

3) Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan traksi dan kesejajaran sementara papan spinalatau alat imobilisasi servikal dipasang.

4) Paling sedikit empat orangharus mengangkat korban dengan hati- hati keatas papan untuk memindahkan memindahkan kerumah sakit. Adanya gerakan memuntir dapat merusak medula spinais ireversibel yang menyebabkan fragmen tulang vertebra terputus, patah, atau memotong medula komplit.
Sebaiknya pasien dirujuk kecedera spinal regional atau pusat trauma karena personel multidisiplin dan pelayanan pendukung dituntut untuk menghadapi perubahan dekstruktif yang tejadi beberapa jam pertama setelah cedera.
Memindahkan pasien, selama pengobatan didepartemen kedaruratan dan radiologi,pasien dipertahankan diatas papan pemindahan . Pemindahan pasien ketempat tidur menunjukkan masalah perawat yang pasti. Pasien harus dipertahankan dalam posisi eksternal . Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir atau tertekuk, juga tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk.
Pasien harus ditempatkan diatas sebuah stryker atau kerangka pembalik lain ketika merencanakan pemindahan ketempat tidur. Selanjutnya jika sudah terbukti bahwa ini bukan cedera medula, pasien dapat dipindahkan ketempat tidur biasa tanpa bahaya.Sebaliknya kadang- kadang tindakan ini tidak benar. Jika stryker atau kerangka pembalik lain tidak tersedia pasien harus ditempatkan diatas matras padat dengan papan tempat tidur dibawahnya.

b. Penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis ( Fase Akut)
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler.

c. Farmakoterapi
Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medulla.

d. Tindakan Respiratori

1) Berikan oksigen untuk mempertahankan PO2 arterial yang tinggi.

2) Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau eksistensi leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal.

3) Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien dengan lesi servikal yang tinggi.

e. Reduksi dan Fraksi skeletal

1) Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, dan stabilisasi koluma vertebrata.

2) Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest.

3) Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksi

f. Intervensi bedah = Laminektomi
Dilakukan bila :

1) Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi

2) Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal

3) Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal

4) Status Neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medulla.

7. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengkajian Primer

· Airway

Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas.

· Breathing
Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal1,3,5,6,7,8.

· Circulation

Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik.

· Dissability

Melihat secara keseluruhan kemampuan pasien diantaranya kesadaran pasien.

· Exposure

Melihat secara keseluruhan keadaan pasien. Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15) dengan :Simple head injury bila tanpa deficit neurology

o Dilakukan rawat luka

o Pemeriksaan radiology

o Pasien dipulangkan dan keluarga diminta untuk observasi bila terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah sakit

2) Pengkajian Sekunder

· Aktivitas/Istirahat

Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).

· Sirkulasi

Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.

· Eliminasi

Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.

· Integritas Ego

Takut, cemas, gelisah, menarik diri.

· Makanan/cairan

Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)

· Higiene

Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)

· Neurosensori

Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal).
Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh).
Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.

· Nyeri/kenyamanan

Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.

· Pernapasan

Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis.

· Keamanan

Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).

· Seksualitas

Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan /paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi.

Tujuan : Meningkatkan pernapasan yang adekuat
Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan sekret, bunyi napas normal, jalan napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah pernapasan, pasien, mampu melakukan reposisi, nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg, PH = 7,35 – 7,45
Rencana Tindakan

· Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret
Rasional :Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap kemampuan batuk.

· Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekret)
Rasional : Menutup jalan nafas.

· Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur
Rasional : Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia.

· Lakukan suction bila perlu
Rasional : Pengambilan secret dan menghindari aspirasi.

· Auskultasi bunyi napas
Rasional : Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru.

· Lakukan latihan nafas
Rasional : mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret.

· Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi
Rasional : Mengencerkan secret

· Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah
Rasional : Meningkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah.

· Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi
Rasional : Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.

2) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dan sensorik.

Tujuan : Memperbaiki mobilitas
Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit /kompensasi, mendemonstrasikan teknik /perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktifitas.
Rencana Tindakan

· Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam.
Rasional : Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam.

· Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan pasien.
Rasional : Mencegah terjadinya dekubitus.\

· Beri papan penahan pada kaki
Rasional : Mencegah terjadinya foodrop

· Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits
Rasional : Mencegah terjadinya kontraktur.

· Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari
Rasional : Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur.

· Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien.
Rasional : Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan.

· Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot seperti splints
Rasional : Memberikan pancingan yang sesuai.

3) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik.

Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit
Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan.

Rencana Tindakan

· Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit
Rasional : Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder /bowel.

· Kaji keadaan pasien setiap 8 jam
Rasional : Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.

· Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa)
Rasional : Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas

· Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis
Rasional : Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan sirkulasi darah.

· Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien.
Rasional : Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit

· Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi darah

· Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein
Rasional : Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan

· Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan

4) Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan.

Tujuan : Peningkatan eliminasi urine
Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan output cairan seimbang
Rencana tindakan

· Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
Rasional : Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih

· Kaji intake dan output cairan
Rasional : Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder.

· Lakukan pemasangan kateter sesuai program
Rasional : Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urine

· Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari
Rasional : Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya ……..

· Cek bladder pasien setiap 2 jam
Rasional : Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia

· Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas
Rasional : Mengetahui adanya infeksi

· Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam
Rasional : Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.

5) Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik.

Tujuan : Memperbaiki fungsi usus
Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek, berbentuk.
Rencana tindakan

· kaji pola eliminasi bowel
Rasional : Menentukan adanya perubahan eliminasi

· Berikan diet tinggi serat
Rasional : Serat meningkatkan konsistensi feses

· Berikan minum 1800 – 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi
Rasional : Mencegah konstipasi

· Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
Rasional : Bising usus menentukan pergerakan perstaltik

· Hindari penggunaan laktasif oral
Rasional : Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan

· Lakukan mobilisasi jika memungkinkan
Rasional : Meningkatkan pergerakan peritaltik

· Berikan suppositoria sesuai program
Rasional : Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi

· Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi
Rasional : Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria

6) Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis dan alat traksi

Tujuan : Memberikan rasa nyaman
Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman, mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai kebutuhan individu.
Rencana tindakan

· Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung nyeri, misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 – 1-
Rasional : Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera misalnya dada / punggung atau kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer

· Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase, kompres hangat / dingin sesuai indikasi.
Rasional : Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosionlan, selain menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan.

· Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi visualisasi, latihan nafas dalam.
Rasioanl : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping

· Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya dontren (dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium)
Rasional : Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /nyeri otot atau untuk menghilangkan-ansietas dan meningkatkan istrirahat.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

A. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA FRAKTUR

1. Pengertian

Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan. (E. Oerswari, 1989 : 144).

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000 : 347).

Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi (Sjamsuhidajat, 1999 : 1138).

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok (FKUI, 1995:543)
Fraktur olecranon adalah fraktur yang terjadi pada siku yang disebabkan oleh kekerasan langsung, biasanya kominuta dan disertai oleh fraktur lain atau dislokasi anterior dari sendi tersebut (FKUI, 1995:553).

2. Etiologi

Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :

a. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

b. Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.

2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.

3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

3. Patofisiologi

Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu :

a. Fase hematum

1) Dalam waktu 24 jam timbul perdarahan, edema, hematume disekitar fraktur

2) Setelah 24 jam suplai darah di sekitar fraktur meningkat

b. Fase granulasi jaringan

1) Terjadi 1 – 5 hari setelah injury

2) Pada tahap phagositosis aktif produk neorosis

3) Itematome berubah menjadi granulasi jaringan yang berisi pembuluh darah baru fogoblast dan osteoblast.

c. Fase formasi callus

1) Terjadi 6 – 10 harisetelah injuri

2) Granulasi terjadi perubahan berbentuk callus

d. Fase ossificasi

1) Mulai pada 2 – 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh

2) Callus permanent akhirnya terbentuk tulang kaku dengan endapan garam kalsium yang menyatukan tulang yang patah

e. Fase consolidasi dan remadelling

Dalam waktu lebih 10 minggu yang tepat berbentuk callus terbentuk dengan oksifitas osteoblast dan osteuctas (Black, 1993 : 19 ).

4. Tanda dan Gejala

a. Deformitas
Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :

1) Rotasi pemendekan tulang

2) Penekanan tulang

b. Bengkak : edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

c. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

d. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur

e. Tenderness/keempukan

f. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

g. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)

h. Pergerakan abnormal

i. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah

j. Krepitasi (Black, 1993 : 199).

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Foto Rontgen
Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung-
Mengetahui tempat dan type fraktur-
Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses penyembuhan secara periodic

b. Skor tulang tomography, skor C1, Mr1 : dapat digunakan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

c. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskuler

d. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menrurun ( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple)
Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma

e. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah transfusi multiple atau cedera hati (Doenges, 1999 : 76 ).

6. Penatalaksanaan

a. Fraktur Reduction
- Manipulasi atau penurunan tertutup, manipulasi non bedah penyusunan kembali secara manual dari fragmen-fragmen tulang terhadap posisi otonomi sebelumnya.
Penurunan terbuka merupakan perbaikan tulang- terusan penjajaran insisi pembedahan, seringkali memasukkan internal viksasi terhadap fraktur dengan kawat, sekrup peniti plates batang intramedulasi, dan paku. Type lokasi fraktur tergantung umur klien.
Peralatan traksi :
o Traksi kulit biasanya untuk pengobatan jangka pendek
o Traksi otot atau pembedahan biasanya untuk periode jangka panjang.

b. Fraktur Immobilisasi
Pembalutan (gips)-
Eksternal Fiksasi-
Internal Fiksasi-
Pemilihan Fraksi-

c. Fraksi terbuka
Pembedahan debridement dan irigrasi-
Imunisasi tetanus-
Terapi antibiotic prophylactic-
Immobilisasi (Smeltzer, 2001).-

7. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengkajian Primer

· Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

· Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

· Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

2) Pengkajian Sekunder

· Aktivitas/istirahat

ü kehilangan fungsi pada bagian yangterkena

ü Keterbatasan mobilitas

· Sirkulasi

ü Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)

ü Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)

ü Tachikardi

ü Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera

ü Cailary refil melambat

ü Pucat pada bagian yang terkena

ü Masa hematoma pada sisi cedera

ü Neurosensori

ü Kesemutan

ü Deformitas, krepitasi, pemendekan

ü Kelemahan

· Kenyamanan

ü nyeri tiba-tiba saat cidera

ü spasme/ kram otot

· Keamanan

ü laserasi kulit

ü perdarahan

ü perubahan warna

ü pembengkakan local

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas

Tujuan : nyeri dapat berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : - Nyeri berkurang atau hilang dan klien tampak tenang.
Intervensi dan Implementasi :

· Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
R/ hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif

· Kaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri
R/ tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukkan skala nyeri

· Jelaskan pada klien penyebab dari nyeri
R/ memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri

· Observasi tanda-tanda vital.
R/ untuk mengetahui perkembangan klien

· Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik
R/ merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgesik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dispnea, kelemahan/keletihan, ketidak edekuatan oksigenasi, ansietas, dan gangguan pola tidur.

Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Kriteria hasil : - perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.
- pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.
- Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.
Intervensi dan Implementasi :

· Rencanakan periode istirahat yang cukup.
R/ mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.

· Berikan latihan aktivitas secara bertahap.
R/ tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.

· Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.
R/ mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.

· Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.
R/ menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.

Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi dan Implementasi :

· Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.

· Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.

· Pantau peningkatan suhu tubuh.
R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.

· Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.

· Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.
R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.

· Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.

· Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R / antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

· Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.

· Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil : - penampilan yang seimbang..
- melakukan pergerakkan dan perpindahan.
- mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Intervensi dan Implementasi :

· Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.
R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

· Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.

· Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.

· Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

· Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

5) Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.

Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi dan Implementasi :

· Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.

· Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.

· Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

· Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi.

· Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

6) Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.

Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria Hasil : - melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
- memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
Intervensi dan Implementasi:

· Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
R/ mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.

· Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
R/ dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.

· Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.
R/ diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.

· Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA DISLOKASI

1. Pengertian

Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi) (Brunner&Suddarth)

Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif Mansyur, dkk. 2000)

2. Etiologi

Etiologi tidak diketahui dengan jelas tetapi ada beberapa faktor predisposisi, diantaranya :

a. Akibat kelainan pertumbuhan sejak lahir

b. Trauma akibat kecelakaan

c. Trauma akibat pembedahan ortopedi

d. Terjadi infeksi di sekitar sendi

3. Patofisiologi

Penyebab terjadinya dislokasi sendi ada tiga hal yaitu karena kelainan congenital yang mengakibatkan kekenduran pada ligamen sehingga terjadi penurunan stabilitas sendi. Dari adanya traumatic akibat dari gerakan yang berlebih pada sendi dan dari patologik karena adanya penyakit yang akhirnya terjadi perubahan struktur sendi. Dari 3 hal tersebut, menyebabkan dislokasi sendi. Dislokasi mengakibatkan timbulnya trauma jaringan dan tulang, penyempitan pembuluh darah, perubahan panjang ekstremitas sehingga terjadi perubahan struktur. Dan yang terakhir terjadi kekakuan pada sendi. Dari dislokasi sendi, perlu dilakukan adanya reposisi dengan cara dibidai.

4. Klasifikasi

a. Dislokasi congenital

Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.

b. Dislokasi patologik

Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi.

c. Dislokasi traumatic

Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan)

5. Manifestasi Klinis

a. Nyeri

b. Perubahan kontur sendi

c. Perubahan panjang ekstremitas

d. Kehilangan mobilitas normal

e. Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasi

f. Deformitas

g. Kekakuan

6. Pemeriksaan Fisik

a. Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang mengalami dislokasi

b. Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang mengalami dislokasi

c. Adanya nyeri tekan pada daerah dislokasi

d. Tampak adanya lebam pad dislokasi sendi

7. Pemeriksaan diagnostic

a. foto X-ray

untuk menentukan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur

b. foto rontgen

Menentukan luasnya degenerasi dan mengesampingkan malignasi

c. Pemeriksaan radiologi

Tampak tulang lepas dari sendi

d. Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap dapat dilihat adanya tanda-tanda infeksi seperti peningkatan leukosit

8. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian primer

· AirwayØ
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.

· BreathingØ
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

· CirculationØ
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

b. Pengkajian sekunder

· Aktivitas/istirahatØ

ü kehilangan fungsi pada bagian yang terkena

ü Keterbatasan mobilitas

· SirkulasiØ

ü Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)

ü Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)

ü Tachikardi

ü Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera

ü Capilary refil melambat

ü Pucat pada bagian yang terkena

ü Masa hematoma pada sisi cedera

· NeurosensoriØ

ü Kesemutan

ü Kelemahan

ü Deformitas lokal, agulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi.

ü Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri / anxietas
KenyamananØ

ü Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan / kerusakan tulang, dapat berkurang deengan imobilisasi) tak ada nyeri akibat keruisakan syaraf.

ü Spasme / kram otot (setelah immobilisasi).
KeamananØ
• laserasi kulit
• perdarahan
• perubahan warna
• pembengkakan local

2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera pada jaringan lunak, pemasangan alat / traksi.
Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan.
Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang.
- Klien menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas terapetik sesuai indikasi untuk situasi individual.
- Edema berkurang / hilang.
- Tekanan darah normal.
- Tidak ada peningkatan nadi dan pernapasan.
Intervensi :

· Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0 – 10). Perhatikan petunjuk verbal dan non-verbal
Rasional :
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk / keefektifan analgesic.

· Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat, dan traksi.
Rasional :
Meminimalkan nyeri dan menvegah kesalahan posisi tulang / tegangan jaringan yang cedera.

· Tinggikan dan sokong ekstremitas yang terkena.
Rasional :
Menurunkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan rasa nyeri

· Bantu pasien dalam melakukan gerakan pasif/aktif.
Rasional :
Mempertahankan kekuatan / mobilisasi otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang terkena.

· Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage, perubahan posisi).
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi umum menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot.

· Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contohnya relaksasi progresif, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi dan sentuhan terapeutik.
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi umum, mengurangi area tekanan dan kelelahan. otot.

· Lakukan kompres dingin/es selama 24-48 jam pertama dan sesuai indikasi.
Rasional :
Menurunkan udema/ pembentukan hematoma, menurunkan sensasi nyeri.

· Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
Rasional :
Diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot.

b. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka : bedah permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi atau sekret / immobilisasi fisik.
Tujuan : Kerusakan integritas jaringan dapat diatasi.
Kriteria Hasil :
- Penyembuhan luka sesuai waktu.
- Tidak ada laserasi, integritas kulit baik.
Intervensi :

· Kaji kulit untuk luka terbuka, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.
Rasional :
Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit dan masalah-masalah yang mungkin disebabkan oleh penggunaan traksi, terbentuknya edema.

· Massage kulit dan tempat yang menonjol, pertahankan tempat tidur yang kering dan bebas kerutan.
Rasional :
Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan kulit.

· Rubah posisi selang seling sesuai indikasi.
Rasional :
Mengurangi penekanan yang terus-menerus pada posisi tertentu.

· Gunakan bed matres / air matres.
Rasional :
Mencegah perlukaan setiap anggota tubuh dan untuk anggota tubuh yang kurang gerak efektif untuk mencegah penurunan sirkulasi.

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur dan kerusakan rangka neuromuskuler.
Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
- Klien akan meningkat/ mempertahankan mobilitas pada tingkat kenyamanan yang lebih tinggi.
- Klien mempertahankan posisi /fungsional.
- Klien meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.
- Klien menunjukkan teknik yang mampu melakukan aktifitas.
Intervensi :

· Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
Rasional :
Mengetahui persepsi diri pasien mengenai keterbatasan fisik aktual, mendapatkan informasi dan menentukan informasi dalam meningkatkan kemajuan kesehatan pasien.

· Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi dan pertahankan rangsang lingkungan.
Rasional :
Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri dan membantu menurunkan isolasi sosial.

· Instruksikan dan bantu pasien dalam rentang gerak aktif/pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit.
Rasional :
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan respon kalsium karena tidak digunakan.

· Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah.
Rasional :
Menurunkan resiko kontraktur fleksi panggul.

· Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi dan mencukur).
Rasional :
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung.

· Berikan/bantu dalm mobilisasi dengan kursi roda, kruk dan tongkat sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilisasi.
Rasional :
Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring (contoh flebitis) dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ.

· Awasi TD dengan melakukan aktivitas dan perhatikan keluhan pusing.
Rasional :
Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus.

· Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas dalam.
Rasional :
Mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit/pernapasan (contoh dekubitus, atelektasis dan pneumonia).

· Auskultasi bising usus.
Rasional :
Tirah baring, pengguanaan analgetik dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi.

· Dorong penigkatan masukan cairan sanpai 2000-3000 ml/hari.
Rasional :
Mempertahankan hidrasi tubuh, menurunkan resiko infeksi urinarius, pembentukan batu dan konstipasi.

· Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan atau rehabilitasi spesialis.
Rasional :
Berguna dalan membuat aktivitas individual/program latihan.

d. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik dan pembentukan trombus.
Tujuan : Disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan perfusi jaringan yang ditandai dengan terabanya pulsasi.
- Kulit hangat dan kering.
- Perabaan normal.
- Tanda vital stabil.
- Urine output yang adekuat
Intervensi :

· Kaji kembalinya kapiler, warna kulit dan kehangatan bagian distal dari fraktur.
Rasional :
Pulsasi perifer, kembalinya perifer, warna kulit dan rasa dapat normal terjadi dengan adanya syndrome comfartemen syndrome karena sirkulasi permukaan sering kali tidak sesuai.

· Kaji status neuromuskuler, catat perubahan motorik / fungsi sensorik.
Rasional :
Lemahnya rasa/kebal, meningkatnya penyebaran rasa sakit terjadi ketika sirkulasi ke saraf tidak adekuat atau adanya trauma pada syaraf.

· Kaji kemampuan dorso fleksi jari-jari kaki.
Rasional :
Panjang dan posisi syaraf peritoneal meningkatkan resiko terjadinya injuri dengan adanya fraktur di kaki, edema/comfartemen syndrome/malposisi dari peralatan traksi.

· Monitor posisi / lokasi ring penyangga bidai.
Rasional :
Peralatan traksi dapat menekan pembuluh darah/syaraf, khususnya di aksila dapat menyebabkan iskemik dan luka permanen.

· Monitor vital sign, pertahanan tanda-tanda pucat/cyanosis umum, kulit dingin, perubahan mental.
Rasional :
In adekuat volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.

· Pertahankan elevasi dari ekstremitas yang cedera jika tidak kontraindikasidengan adanya compartemen syndrome.
Rasional :
Mencegah aliran vena / mengurangi edema.

e. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit dan trauma jaringan.
Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi dan tidak menjadi actual.
Kriteria Hasil :
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
- Bebas drainase purulen, eritema dan demam.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi :

· Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekan kontinuitas.
Rasional :
Pen atau kawat yang dipasang masuik melalui kulit dapat memungkinkan terjadinya infeksi tulang.

· Kaji sisi pen/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak.
Rasional :
Dapat mengindikasi timbulnya infeksi lokal/nekrosis jaringan dan dapat menimbulkan osteomielitis.

· Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan.
Rasional :
Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi.

· Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak/asam.
Rasional :
Tanda perkiraan infeksi gangren.

· Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara.
Rasional :
Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang dan disfagia menunjukkan terjadinya tetanus.

· Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan oedema lokal/eritema ektremitas cedera.
Rasional :
Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis.

· Lakukan prosedur isolasi.
Rasional :
Adanya drainase purulen akan memerlukan kewaspadaan luka/linen untuk mencegah kontaminasi silang.

· Berikan obat sesuai indikasi seperti antibiotik IV/topikal dan Tetanus toksoid.
Rasional :
Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganisme khusus.

f. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : Pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga bertambah.
Kriteria Hasil :
- Menyatakan pehaman kondisi, prognosis dan pengobatan.
- Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan.
Intervensi :

· Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang.
Rasional :
Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi.

· Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan.
Rasional :
Banyak fraktur memerlukan gips, bebat atau penjepit selama proses penyembuhan. Kerusakan lanjut dan pelambatan penyembuhan dapat terjadi sekunder terhadap ketidaktepatan pengguanaan alat ambulasi.

· Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memrlukan bantuan.
Rasional :
Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan dan yang memerlukan bantuan.

· Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas dab di bawah fraktur.
Rasional :
Mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan kelelahan otot, meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari secara dini.

· Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis.
Rasional :
Penyembuhan fraktur memerlukan waktu tahunan untuk sembuh lengkap dan kerja sama pasien dalam program pengobatan membantu untuk penyatuan yang tepat dari tulang.

· Informasikan pasien bahwa otot dapat tampak lembek dan atrofi (massa otot kurang). Anjurkan untuk memberikan sokongan pada sendi di atas dan di bawah bagian yang sakit dan ginakan alat bantu mobilitas, contoh verban elastis, bebat, penahan, kruk, walker atau tongkat.
Rasional :
Kekuatan otot akan menurun dan rasa sakit yang baru dan nyeri sementara sekunder terhadap kehilangan dukungan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Donges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta. EGC

2. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI

3. http://akhmadrapiuddin.blogspot.com/2009/06/makalah-medula-spinalis.html.

4. http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/17/trauma-medula-spinalis

5. Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.

6. Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.

7. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

askep gadar pada pasien stroke

pencarian materi lain

Feedjit