PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama
|
: ………………..
|
Pendidikan
|
: …………………
|
Umur
|
: ………………..
|
Pekerjaan
|
: …………………
|
Agama
|
: ………………..
|
Alamat
|
: …………………
|
Suku
|
: ………………..
|
Nomor Telpon
|
: …………………
|
b. Komposisi Keluarga:
No
|
Nama
|
Umur
|
Hub.
|
Pendidk
|
Imunisas
|
KET
| ||||
L
|
P
|
BCG
|
Polio
|
Hepts
|
Campk
| |||||
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
| ||||||||||
c. Genogram
d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: …………………………….………………………………
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
……………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………………...…………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...…………………………………………………………….
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...................
………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………….......
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
………………………………………………………………………………………
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:……………………………………….
b) Penghasilan: ……………………………………………………………………
c) Upaya lain: ……………………………………………………………………..
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
………………………………………………………………………………….
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: ………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
……………………………………………………………………………………....
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b) Riwayat penyakit keturunan:
………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………..
c) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
…………………………………………………………………………………..
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: …………………………………………………………………….
b) Type rumah: ……………………………………………………………………
c) Kepemilikan:……………………………………………………………………
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ……………………………….……………...
e) Ventilasi/jendela:……………………………………………………………….
f) Pemanfaatan ruangan: …………………………………………………………
g) Septic tank: ada/tidak ……………letak ……...……………………….............
h) Sumber air minum: …………………………………………………………….
i) Kamar mandi/WC: …………………………………………………………….
j) Sampah:…………………………………limbah RT ………………………….
k) Kebersihan lingkungan: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
l) Denah Rumah
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:………………………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
c) Budaya: ………………………………………………………………...............
c. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………………..
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………................
e. System Pendudukung Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: …………………………………………………..
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: ……………………………………………..
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: ……………………………….............
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ……..............
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: ……………………………………………
e) Partisipasi dalam kegiatan social: ……………………………………...............
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
b) Kemampuan
keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat:…………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………….
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….………………….…………………………………………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Kemampuan
keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
:………………………………………………………………………………………………………………….........................…………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ……………………………..………………………
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya …………….....
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: ………………………………………..…
d) Keterangan lain: ………………………………………………………………..
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: …………………………………………...
………………………………………………………………………………..…
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: ……………………….……………………
……………………………………………………………………..……………
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: ……………………………………………………………
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………………...
c. Respon keluarga terhada stressor: ……………………………………………….…
d. Strategi koping: ………………………………………………………………….…
e. Strategi adaptasi disfungsional: ……………………………………………..……
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: ……………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..
Upaya lain: ……………………………………………………………………………..
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
|
Anggota Keluarga
| ||||||||
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
VI
|
VII
|
VIII
|
IX
| |
Kepala
| |||||||||
Rambut
| |||||||||
Mata
| |||||||||
Hidung
| |||||||||
Telinga
| |||||||||
Gigi-Mulut
| |||||||||
Leher, Tonsil,Kelenjar
| |||||||||
Dada
| |||||||||
Jantung
| |||||||||
Paru
| |||||||||
Gerakan
| |||||||||
Perut,peristaltic,Nyeri tekan
| |||||||||
Kulit, turgor
| |||||||||
Ekstremitas
| |||||||||
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah,
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu Badan
| |||||||||
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya
………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
………………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………..
Sikkuala, ………………………2012
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : .............................
Alamat :...............................
NO
|
MASALAH
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
EVALUASI
|
RENCANA TINDAKAN
| ||
KESEHATAN
|
PERAWATAN
|
Umum
|
Khusus
|
Kriteria
|
Standar
| ||
CATATAN PERKEMBANGAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : .............................
Alamat :.................................................................
Diagnosa Keperawatan
|
Tgl/Waktu
|
Implemntasi Keperawatan
|
Evaluasi
|
