contoh pengkajian kebidanan kasus Ketuban Pecah Prematur

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian

A. Data Subyektif

Anamnesa tanggal 16-12-2007 , jam 09.15 WIB

1. Identitas

Nama Klien : Ny. “S

Umur : 18 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Meranti Baru

Nama suami : Tn. “M”

Umur : 28 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Meranti Baru

2. Alasan kunjungan sosial ini atau keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya saat ini kenceng-kenceng dan keluar cairan mulai tanggal 15-12-2007 Jam 14.00 WIB

3. Riwayat Kebidanan

3.1 Riwayat Menstruasi

Siklus Menarche : 28 hari

Lama : 7 hari

Bau : amis

Flour albus : tidak ada

Menarche : 13 tahun

HPHT : 20-3-2007

TP : 27-12-2007

3.2 Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No.	Hamil Ke	Suami ke	UK	Penolong	Penyulit	JK	BB / PB	H/M	Meneteki	KB
I

3.3 Riwayat Kehamilan Sekarang

- Ibu mengatakan hamil kedua usia kehamilan 9 bulan

- Periksa kehamilan 9x di RSAB Prima Husada

- Imunisasi TT 2x

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita

Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit seperti hipetertensi, jantung, ginjal, TBC

b. Riwayat Penyakit Keluarga atau Keturunan

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, jantung DM dan tidak ada riwayat gemelli

c. Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah minum jamu, tidak merokok dan tidak minum alkohol

5. Riwayat Psikososial

Ibu mengatakan bahwa ia, keluarga dan suaminya sangat mendukung atas kehamilan ini

6. Riwayat Kb

Ibu mengatakan tidak pernah memakai alat kontrasepsi apapun

7. Pola Kehidupan sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang terdiri dari nasi, lauk dan sayur dan minum air putih ± 8-9 gelas/hari

b. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan bahwa BAK 5-6x/hri, warna kuning jernih, lancar memancar, tidak ada nyeri, dan BAB ± 1x/hari warna kuning tengguli, konsistensi lembek, tanpa konstipasi

c. Pola aktivitas

Ibu mengatakan melakukan aktivitas IRT yang ringan-ringan saja seperti menyapu, mencuci, memasak dan lain-lain.

d. Pola istirahat /tidur

Ibu mengatakan tidur malam ± 7-8 jam

tidur siang ± 2 jam/hari.

e. Pola seksual

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual ± 2x/minggu

B. Data Subyektif

1 Pemeriksaan Umum

KU /Kesadaran : baik/composmentis

TTV TD : 110/70 mmHg BB sebelum hamil :

N : 84x/mnt BB sesudah hamil :

RR : 24 x/mnt

S : 37⁰C

Lila : 23 cm

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

a. rambut : bersih, warna hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe

b. muka

- bengkak : tidak ada

- cloasma gravidarum : tidak ada

c. mata

- conjungtiva : tidak anemis

- sclera : tidak icterus

d. mulut

- gigi : tidak caries

- stomatis : tidak ada

- bibir kering : tidak

- lidah pucat : tidak

e. leher

- pembesaran vena jugularis : tidak ada

- pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

- pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada

f. payudara

- bentuk : simetris, bulat menggantung

- areola : hyperpigmentasi

- putting susu : menonjol

- keluaran : tidak ada

- striae : tidak ada

g. perut

- pembesaran : sesuai dengan UK

- striae : lividae

- linea : alba

- luka parut : tidak ada

h. vulva

- keluaran : lendir bercampur darah

- varices : tidak ada

- oedema : tidak ada

- condiloma acuminta : tidak ada

- condilomaalata : tidak ada

- bartholinitis : tidak ada

i. anus

- haemoroid : tidak ada

j. ekstremitas atas dan bawah

- varices : tidak ada

- oedema : -/-

- kelainan : tidak ada

Palpasi

Leopold I : TFU 28 cm bagian fundus teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting di perkirakan bokong janin.

Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin sedangkan pada perut bagian kiri teraba bagian kecil dari janin.

Leopold III : pada perut bagian bawah teraba keras melenting, tidak dapat digoyangkan di perkirakan kepala sudah masuk PAP

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen)

Auskultasi

- cortonen : DJJ + 138x/mnt

- teratur : ya

Perkusi

- reflek patella : kanan dan kiri +

Tafsiran Berat Janin (TBJ)

(28-12) x 155 = 2480 gram

Pemeriksaan Dalam

Vagina Toucher (tanggal 16-12-2007 Jam 22.00 WIB) pembukaan 1 cm, effacement 25%, konsistensi : lunak presentasi kepala, Hodge I.

3. Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan dengan kertas lakmus (+), ketuban, hasil basah, warna biru.

II. Analisa Data / Diagnosa / Masalah

Tgl/Jam	Data Dasar	Masalah / Diagnosa
16-12-2007 Jam 22.15	Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama usia, usia kehamilan 39/40 minggu, HPHT : 20-3-2007, perut terasa kenceng-kenceng dan keluar cairan warna putih dari vagina sejati tanggal 15-12-2007 jam : 14.00 WIB Do : KU : baik TTV : TD : 110/70 mm Hg Suhu rectal : 37⁰C Nadi : 84 x/mnt RR : 24 x/mnt Inspeksi - conjungtiva : tidak anemis - sklera : tidak icterus Palpasi TFU 28 cm, puka, letkep dan kepala sudah masuk PAP Auskultasi - cortonen : DJJ + 138 x/mnt - teratur : ya VT Æ 1 cm, effacement 25% ketuban (-), preskop, Hudge I Tujuan : Setelah dilakukan askeb selama 1x24 diharapkan bayi lahir selamat tanpa komplikasi dan KU ibu kriteria: - His adekuat - TTV : normal T : 100-130/60-80 mm Hg N : 80-96 x /mnt S rectal : 36-37^{4 0}C RR : 18 – 24 x/mnt - DJJ normal : 120-160 x/mnt - terdapat kemajuan persalinan	G1P₀₀₀₀₀ UK 39/40 minggu, T, H, letkep U intra uterin, KU ibu dan janin baik dengan KPP 724 jam.
	Ds : Ibu mengatakan takut dalam menghadapi persalinannya Do : Raut muka ibu tampak tidak tenang Tujuan : Setelah dilakukan askeb selama 15 menit diharapkan masalah dapat teratasi Kriteria : Ibu sudah tampak lebih tenang	Masalah :cemas

III. Diagnosa Potensial

- Potensial terjadi infeksi

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

- Observasi kemajuan persalinan dan terapi pemberian amoxicillin 3x1/hari

- Kolaborasi dengan dokter

V. Intervensi

Tgl/Jam	Diagnosa	Intervensi	Rasional
16-12-2008 22.30	G1 P₀₀₀₀₀ Uk 39/40 minggu, T/H, letkep U, intra uterin, KU ibu dan janin baik dengan KPP > 24 jam	1. Lakukan pendekatan terapeutik pada klien 2. Lakukan pemeriksaan TTV dan CHPB 3. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien 4. Siapkan surat persetujuan (informed consent) 5. Lakukan kolaborasi dengan dokter 6. Lakukan infeksi antibiotika amoxicillin 7. Lakukan pemasangan infus DS % + neurobion 8. Lakukan asuhan kebidanan pada kala I 9. Siapkan peralatan persalinan 10.Lakukan pengawasan tanda gejala kala II 11.Anjurkan ibu untuk tidak jalan-jalan (bednest) 12.Bantu segala keperluan ibu 13. Berikan intake nutrisi yang cukup	1. Dengan dilakukan pendekatan diharapkan tercipta kerjasama yang baik antara klien dan petugas 2. Dengan pemeriksaan diharapkan KU ibu dan janin dapat diketahui sea mengetahui kemajuan persalinan 3. Dengan penjelasan hasil pemeriksaan diharapkan ibu mengetahui tentang keadaannya dan bayinya 4. Dengan menyiapkan surat persetujuan di harapkan ibu dan keluarga setuju pada semua tindakan kebidanan yang akan dilakukan oleh petugas 5. Dengan melakukan kolaborasi diharapkan dapat melakukan fungsi independent 6. Dengan melakukan injeksi antibiotika di harapkan dapat menghindari terjadinya infeksi pada ibu dan janin 7. Dengan melakukan pemasangan infus di harapkan kebutuhan ibu terpenuhi 8. Dengan melakukan asuhan kebidanan pada kala I di harapkan dapat mendeteksi dini jika terjadi kelainan pada kala I 9. Dengan persiapan di harapkan proses persalinan berjalan lancar 10.Dengan pengawasan diharapkan bisa memantau jalannya persalinan 11.Agar tidak terjadi komplikasi (placenta menumbung) 12. Untuk memenuhi apa yang diinginkan oleh ibu 13Dengan pemberian intake nutrisi yang cukup di harapkan memenuhi kebutuhan energi sehingga dapat mencegah dehidrasi
	Masalah : Cemas	1. Berikan penjelasan mengenai KPP 2. Berikan dukungan moril pada klien 3. Dampingi klien dan dengarkan keluhan serta bantu keperluannya	1. Agar ibu dapat mengetahui keadaan yang terjadi pada dirinya 2. Dengan motivasi dan berdoa diharapkan dapat membantu ketenangan yang jiwa klien 3. Dengan mendampingi dan mendengar keluhan klien diharapkan klien merasa diperhatikan oleh petugas

VI. Implementasi

Tgl/Jam	Diagnosa	Implementasi
16 Des 2007 22.40	G1 P₀₀₀₀₀ Uk 39/40 minggu, T/H, letkep U, intra uterin, KU ibu dan janin baik dengan KPP > 24 jam	1. Melakukan pendekatan terapeutik pada klien dengan cara memberi salam dan 2. Melakukan pemeriksaan TTV dan Cripb - TTV :T : 110/70 mm Hg N : 84 x./mnt S rectal : 37 ⁰C RR : 24 x/mnt - DJJ : 138 x/mnt - His : 2 x 20 - VT : Æ 1 jari eff 25% , ket -, preskop HI 3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dengan cara memberitahu hasil yang telah dilakukan 4. Menyiapkan surat persetujuan (informed consent) dengan cara ibu dan keluarga memberi informasi kemudian diminta mengisi formulir persetujuan rawat inap, tindakan medis, kemudian di tanda tangani 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn atas perintah dokter injeksi amox 1 gr/IV, 3x/hari dengan dosis 500 gr 6. Melakukan injeksi antibiotika injeksi amox 1 gr/IV 7. Melakukan pemasangan infus 25% + neorobion 20 tetes/menit 8. Melakukan asuhan kebidanan pada kala I · observasi CHPB dan TTV sesuai partograf - DJJ setiap 30 menit - His setiap 30 menit - Nadi setiap 30 menit - Suhu rectal tiap 3 jam - tensi tiap 3 jam - pemeriksaan dalam tiap 6 jam · Dukungan moril dan psikososial 9. Menyiapkan alat persalinan terdiri dari partus set dan hecting pack, clemek, penutup kepala 10. Melakukan pengawasan tanda dan gejala kala II 11.Menganjurkan ibu untuk tidak turun dari tempat tidur dan jalan-jalan 12. membantu segala keperluan ibu 13. memberikan intake nutrisi yang cukup dengan cara memberikan minum soal his tidak ada
16-12-2007 22.55	Masalah : Cemas	1. Memberikan penjelasan masalah kekhawatiran ibu mengenai KPP 2. Memberikan dukungan moril pada klien dan anjurkan klien untuk berdoa 3. Mendampingi klien untuk dan mendengarkan keluhan sera membantu keperluannya

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam	His	DJJ	S/N/T	Keterangan
16-12-2007 22.00	2 x 20”	138 x/menit	S : 37⁰C N : 84x/mnt T : 110/70 mm Hg	- VT Æ 1 jari, eff 25%, ket (-) preskep, HI, test lakmus (+) - lapor dr. SPOG - pasang infus 25%, + neurobion 20 tetes/menit - infeksi AB 3x1, sebelumnya lakukan skin test dahulu
23.00 WIB	2 x 20”	140x/ mnt
24.00 WIB	2 x 20”	140x/ mnt
01.00 WIB	2 x 20”	136x/mnt
02.00 WIB	2 x 20”	136x/mnt
03.00 WIB	2 x20”	140x/ mnt
04.00 WIB	2 x20”	140x/ mnt
05.00 WIB	2 x20”	140x/ mnt	S : 37⁰ C N : 84x/mnt T : 110/80 mm Hg	- VT Æ ; 2 jari, eff : 30%, ket (-), preskop, HI - Melakukan OD
06.00 WIB	3 x 20”	136x/mnt
07.00 WIB	3 x 20”	136x/mnt
07.30 WIB	3 x 30”	140x/ mnt	S : 37⁰ C N : 84x/mnt T : 110/80 mm Hg	- VT Æ : 5-6 jari, eff : 75% ket (-) preskop HI +
08.00 WIB	4 x 40”	140x/ mnt
08.30 WIB	4 x 45”	136x/mnt
09.00 WIB	4 x 45”	140x/ mnt
09.30 WIB	4 x 45”	140x/ mnt
10.00 WIB	4 x 45”	140x/ mnt		- VT Æ lengkap eff 100% ket (-) preskop, HIII + - Px mulai di pimpin untuk mengejan

Kala II

Tgl/jam	Keterangan
17-12-2007 09.10 WIB 11-1-2007 Jam 15.35	His adekuat, ibu ingin meneran, melihat tanda gejala kala II (doran, teknis, perjol, vulka), setelah pembukaan lengkap kepala janin kelihatan di vulva dengan diameter 5-6 cm. Letakkan handuk bersih pada perut ibu dan memasang kain 1/3 bagian pada daerah bokong ibu. Penolong membuka partus sef dan memakai 2 pasang sarung tangan. Saat sub occipus tampak dibawah sympisis, tangan kanan melindungi perineum dengan lipatan kain dibawah bokong ibu sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi. Saat kepala lahir usapkan kassa pada muka janin dari lendir dan darah, kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat menunggu kepala melakukan putar paksi luar. Kepala janin dipegang secara biparietal kemudian ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang sedangkan tangan kiri memegang lengan dan bahu depan janin. Saat badan dan lengan lahir tangan kiri menelusuri punggung sampai ke bokong dan tungkai janin, letakkan bayi diatas perut ibu dengan kepala lebih rendah. Bayi keringkan dan di bungkus dengan handuk. Klem tali pusat ± 3 cm dari umbilicus, dilis tali pusat ke arah ibu dan klem dengan klem yang ke II ± 2 cm dari klem pertama potong diantara 2 klem dan tangan kiri melindungi bayi mengganti kain bayi dengan kain yang kering dan susukan pada ibu.
09.20	Bayi lahir spontan B pada tanggal 17 Desember 2007 Jam : 9.20 jenis kelamin laki-laki BB : 2650 gram PB : 49 cm As : 7-8 Anus Å kelainan kongenital (-)

APGAR Score

Kategori		1 menit	5 menit
1. 2. 3. 4. 5.	Warna kulit Frekuensi nadi Reaksi rangsangan Tonus otot Pernafasan	2 1 2 1 1 7	2 1 2 1 2 8

Kala III

Tgl/jam

Keterangan

17-12-2007

09.25

- Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan ganda

- Injeksi oksitosin 10 unit

- Memindahkan klem yang kedua 5-10 cm dari vulva, tangan kanan meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, tangan kiri menekan uterus ke arah dorso kranial jika tali pusat bertambah panjang maka terasa adanya pelepasan plasinta. Minta ibu untuk meneran sedikit. Tangan kanan menarik ke arah bawah, atas sehingga plasenta tampak pada vulva kira-kira separuh. Kemudian lakukan massage pada perut ibu setelah itu periksa plasenta dengan kedua tangan

- Plasenta lahir lengkap, insersi marginalis, panjang tali pusat ± 49 cm

- Memberikan peralatan dan merapikan pasien

- Mengajarkan pada ibu untuk massage fundus uteri

Kala IV

Tanggal /Jam	Keterangan
17-12-2007	- TFU 2 jari bawah pusat - Kontraksi uterus baik - perdarahan ± 50 cc - kandung kemih : kosong TTV : TD : 110/70 mm Hg N : 88x/menit S : 37⁰C RR : 20x/menit

VII. Evaluasi

Tanggal : 17-12-2007 Jam : 11.25 WIB

S = Ibu mengatakan bayinya telah lahir dengan selamat dan sehat pada jam 09.20 WIB serta proses berjalan lancar

O = KU = baik

TTV T = 110/70 mm Hg

N = 84x/menit

S = 36,8 ⁰C

RR = 22x/menit

TFU : 2 jari bawa pusat

UC : baik / keras

Colostrum : belum keluar

A = P₁₀₀₀₁, 2 jam post partum fisiologis

P = - Anjurkan ibu untuk mobilisasi

- Anjurkan ibu untuk menyusui

- Berikan HE tentang :

- Nutrisi

- Personal Hygiene

- Merawat bayi sehari

- ASI Eksklusif

- Tanda-tanda bahaya nifas

- Pindahkan ibu ke ruang nifas (kelas III)

Masalah : cemas

Tanggal : 17-12-2007 Jam : 11.35 WIB

S : Ibu mengatakan sudah lega karena proses persalinannya sudah di lalui

O : Ekspresi wajah tampak senang dan bahagia

A : P₁₀₀₀₁ 2 jam post partum fisiologis

P : Rencana dilanjutkan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Dari berbagai uraian masalah penerapan manajemen kebidanan dalam memberikan asuhan kebidanan dapat diperoleh kesimpulan sebagai berikut :

I. Pengkajian Data

Pada pengkajian data ditemukan ibu dengan P₂₀₀₀₂ dengan keluhan utama telah melakukan 2 jam yang lalu, perut terasa mules dan darah masih terasa keluar banyak dan data yang lain normal.

II. Analisa masalah atau diagnosa

P₂₀₀₀₂ 2 jam post partum fisiologis

III. Diagnosa Potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Tidak ada

V. Intervensi

Melakukan pendekatan terapeutik observasi TTV dan memberikan HE

VI Implementasi

Semua rencana telah terlaksana sesuai dengan yang ada di intervensi

VI. Evaluasi

Setelah dievaluasi ibu masih mengatakan perutnya terasa mules dengan kriteria TTV normal

4.2 Saran

4.2.1 Untuk Petugas Kesehatan

Peran aktif petugas kesehatan sangat diharapkan sehingga masalah-masalah yang terjadi dapat dideteksi secara dini dan petugas kesehatan mampu memecahkan masalah yang timbul dalam keluarga dan masyarakat pada umumnya

4.2.2 Untuk Keluarga

Peran serta anggota keluarga yang lain sangat besar artinya untuk memecahkan masalah yang terjadi dalam keluarnya maka hendaknya bersifat kooperatif dengan tenaga kesehatan dan mengikuti segala saran dan nasehat yang diberikan oleh tenaga kesehatan demi kesehatan keluarga.

4.2.3 Untuk Pendidikan

Supaya memperhatikan penulis dan kelompok di tempat praktek.

contoh pengkajian kebidanan kasus Ketuban Pecah Prematur

1. Identitas

Keterangan

Keterangan

VII. Evaluasi

pencarian materi lain

Feedjit