PEDOMAN PENATALAKSANAAN
BATU GINJAL
NONSTAGHORN
A.1. Ukuran Batu < 20
mm
1. Latar Belakang
Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk
penatalaksanaan batu ginjal < 20 mm,
yaitu:1
- Extracorporeal shock wave
lithotripsy (ESWL)
- Percutaneus
nephrolithotomy (PNL)
- Operasi terbuka
- Kemolisis oral
2. Analisis keluaran
a. Stone free rate
Secara umum, yang dimaksud dengan
stone free rate adalah persentase
pasien tanpa sisa batu pasca prosedur.
Khusus untuk ESWL, pengertian stone free
rate ini bisa berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa/
fragmen batu yang tidak signifikan secara klinis (clinically insignificant fragment =
CIRF). Belum ada keseragaman dalam
menentukan CIRF sampai saat ini, secara umum literatur menggunakan pada sisa/
fragmen berukuran kurang 2-5 mm, tidak ada infeksi saluran kemih dan tidak ada
keluhan pada pasien yang dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.2-4
ESWL merupakan metode yang efektif untuk penanganan batu ginjal
< 20 mm.5 Batu dengan ukuran < 10 mm mempunyai stone free rate 84% (64%-92%) dan batu
berukuran 10-20 mm mempunyai stone free
rate 77% (59%-81%).6 Komposisi batu berpengaruh terhadap
keberhasilan ESWL. Batu dengan komposisi asam urat dan kalsium oksalat dihidrat
memiliki koefisien fragmentasi yang baik, sementara batu kalsium oksalat
monohidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami fragmentasi. Stone free rate untuk kalsium oksalat monohidrat 38-81% sedangkan untuk
batu sistin 60-63%. Jika berukuran < 15 mm, stone free rate batu sistin masih 71%, sedangkan jika sudah > 20
mm, stone free rate menjadi hanya
40%. Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal juga mempengaruhi hasil
ESWL. Persentase keberhasilan ESWL pada ginjal tanpa hidronefrosis 83%, turun
menjadi 50% pada hidronefrosis derajat sedang dan sangat rendah pada
hidronefrosis yang berat. Karenanya, dianjurkan untuk dilakukan nefrostomi dan
pemberian antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada kasus batu ginjal dengan
hidronefrosis.5-7
PNL mempunyai efektivitas yang sama baiknya dengan ESWL untuk
batu ginjal < 20 mm. Namun, PNL merupakan prosedur yang lebih invasif
dibanding ESWL. Karena itu, ESWL lebih direkomendasikan daripada PNL untuk batu
< 20 mm, kecuali pada kasus khusus, seperti batu pada kaliks inferior dengan
infundibulum yang panjang dan sudut infundibulopelvis yang tajam ataupun pada
kaliks yang obstruktif. Stone free rate
pada kasus ini dengan ESWL kurang dari 50%. Pada batu berukuran 10-20 mm yang
terletak di kaliks inferior, perbandingan stone
free rate antara ESWL dan PNL adalah 57% : 73%.8-10
Kemolisis oral dianjurkan untuk batu dengan komposisi asam
urat. Caranya adalah dengan asupan cairan yang banyak ( lebih dari 2000 ml/ 24
jam), alkalinisasi urin (kalium sitrat 3 x 6-10 mmol, natrium kalium sitrat 3 x
9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3 x 500 mg). Jika dijumpai hiperurikosuria
(>1000 mg/ hari) dengan hiperurisemia diberikan allopurinol 300 mg/ hari.
Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal.11-13
b.
Jumlah prosedur
Jumlah prosedur harus dipisahkan antara prosedur sekunder dan
prosedur tambahan. Prosedur sekunder merupakan prosedur yang merupakan
bagian dari prosedur untuk pengangkatan batu, sedangkan prosedur tambahan adalah
prosedur untuk mengatasi komplikasi dan prosedur insidental untuk pengangkatan
batu (seperti insersi atau pengangkatan stent).
Sayangnya, pada sebagian besar penelitian tidak disebutkan/ dibedakan antara
prosedur sekunder dan prosedur tambahan ini.
Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran < 20 mm
terjadi pada 7,4% kasus sedangkan pada PNL pada 6,9% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai
pada 11,3% kasus dibandingkan 1,2% pada PNL.2
Jenis batu berkaitan dengan jumlah ESWL yang diperlukan. Pada
batu kalsium oksalat monohidrat, perlunya penembakan tambahan terjadi pada
10,3% kasus, pada batu struvit 6,4% sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat
2,8%.
Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari 3-5 kali (tergantung
dari jenis lithotiptornya). Jika perlu dilakukan pengulangan, tidak ada standar
baku lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan
dengan jenis lithotriptornya: pada mesin ESWL elektrohidrolik, interval waktu
minimal 4-5 hari sedangkan pada piezoelektrik bisa lebih singkat (2 hari).
Maksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga disesuaikan
dengan jenis mesin ESWL, pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi
3500, sedangkan pada piezoelektrik sebaiknya tidak melebihi 5000.14
3. Pedoman pilihan terapi
Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap
dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi
yang ada, maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan:
1.
ESWL monoterapi
2.
PNL untuk kaliks inferior ukuran 10 – 20 mm
3.
Operasi terbuka
4.
Kemolisis oral untuk batu asam urat murni
A.2. Ukuran Batu > 20 mm
1. Latar Belakang
Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk
penatalaksanaan batu ginjal > 20
mm, yaitu:
- ESWL ± pemasangan stent
- PNL
- Terapi kombinasi (PNL + ESWL)
- RIRS atau laparoskopi
- Operasi terbuka
- Kemolisis oral
2. Analisis keluaran
a. Stone free rate
Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 20-30 mm
dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL
pada batu berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan
dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:
- Lokasi batu
Batu yang terletak di kaliks inferior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding
batu yang terdapat di lokasi lain, stone
free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PNL merupakan pilihan
pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm.2,15-17
- Total stone burden
Tidak ada
batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi
ukuran 40 x 30 mm dapat dipakai sebagai pedoman. Monoterapi ESWL (dengan
pemasangan stent) mempunyai stone free
rate 85% jika batu berukuran < 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan.
Angka ini turun menjadi 43% pada batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi
kombinasi (PNL dan ESWL), stone free rate
mencapai 71%-96% pada batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan komplikasi
yang kecil. Keberhasilan lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL.2,18
- Kondisi ginjal
kontralateral
Jika kondisi
ginjal kontralateral yang buruk atau pada
ginjal soliter, ESWL monoterapi merupakan alternatif pertama karena
efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau kombinasi.19
- Komposisi dan kekerasan
batu
ESWL
memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1%
batu mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu
sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin,
khususnya yang berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan
ESWL lebih efektif ketimbang ESWL yang berulang kali.20,21
Kemolisis oral
merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada batu yang besar,
disolusi dapat dipercepat dengan ESWL. Stone
free rate pada batu asam urat besar dengan ESWL dan kemolisis oral dapat
mencapai hingga 85%.2
Peran laparoskopi dalam penanganan batu ginjal > 20 mm
masih bersifat eksperimental.
b.
Jumlah prosedur
Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran > 20 mm
terjadi pada 33,1% kasus sedangkan pada PNL pada 26,1% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai
pada 28,7% kasus dibandingkan 4,3% pada PNL. Pada batu kaliks inferior
berukuran > 10 mm, angka terapi ulang dan prosedur tambahan pada ESWL (16%
dan 14%) lebih tinggi dibanding PNL (9% dan 2%).2
3. Pedoman pilihan terapi
Jika alat, prasarana,
dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan
seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah prioritas pilihan
prosedur yang dianjurkan:
1.
PNL atau ESWL (dengan atau tanpa pemasangan DJ stent)
2.
Operasi terbuka
Komplikasi
Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan
darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur
lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL.
Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih
singkat dibandingkan PNL.2,4,8,10
|
Jenis morbiditas
|
ESWL
|
PNL
|
|
Penurunan hemoglobin
Praterapi
Pascaterapi
|
14,6
14,1*
|
13,7
12,2
|
|
Suhu maksimal (°C)
³ 39 °C
38 °C
< 38 ° C
|
4 (0,5%)*
111 (15%)
635 (85%)
|
12 (11%)
37 (34%)
60 (55%)
|
|
Terapi nyeri
Tanpa obat
Terapi oral
Narkotik im
|
586 (51%)*
191 (17%)
369 (32%)
|
10 (9%)
15 (4%)
85 (77%)
|
* p < 0,05
Sumber: Lingeman JE (1987)
