ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN Tn. B dengan GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL:
NEGLETED CLOSED
SEGMENTAL FEMUR RELEASED + TRAKSI SKLETAL
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Proses
Keperawatan
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
|
1.
2.
3.
4.
5
6.
|
Nyeri
berhubungan dengan cedera jaringan lunak ditandai dengan klien menyatakan
adanya rasa sakit dan berdenyut pada tungkai, HR=70x/i, TD=120/80mmHg dan, skala nyeri : 5, perilaku distraksi saat
dilakukan penekanan pada ekstremitas
yang sakit.
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan lunak disekitar lokasi
dislokasi , pengunaan alat immobolisasi ditandai dengan menyatakan sakit bila
menggerakkan tungkai kaki
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
Resiko
tinggi kongesti paru dan berhubungan dengan immobilisasi klien
Resiko
tinggi konstipasi berhubungan dengan
immobilisasi klien
Resiko
tinggi infeksi saluran kemih berhubungan dengan immobilisasi klien
|
Mengurangi/mengontrol
nyeri klien
-
Mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling
mugkin
-
Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas yang
sehat.
-
Mencegah timbulnya infeksi
-
Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas
drainase purulen atau eritema dan demam
-
Mempertahankan paru-paru bersih
-
Pola pernapasan klien teratur, reguler.
-
Jalan napas bersih, tidak terdapat sekret.
-
Motilitas gastrointestinal adekuat
-
Mempertahankan pola defekasi teratur
-
Mempertahankan pola makan normal
-
Mempertahankan pola berkemih yang teratur tanpa
adanya tanda disuria
-
Output urine jernih, kuning , tidak ada endapan
-
Output urine seimbang dengan input cairan
|
Mandiri
-
Identifikasi karakteristik dan skala nyeri klien
-
Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan
tirah baring
-
Ajarkan tindakan manajemen nyeri seperti tarik
nafas dalam
-
Berikan
alternatif tindakan kenyamanan seperti atur posisi klien yang nyaman,
menyokong kepala dan leher dengan bantal
-
Lakukan
teknik distraksi dengan memotivasi klien dan mengajak klien
berbincang-bincang tentang hal yang disukai klien, memberi bacaan yang
disukai klien.
Kolaborasi
-
Kolaborasi dengan dokter
dalam
pemberian analgetik
Mandiri
-
Dorong partisipasi klien dalam aktivitas-aktivitas
yang masih dapat dilakukan seperti makan sendiri, duduk sendiri
-
Latih
kekuatan otot pada kaki yang dilakukan
traksi
-
Instruksikan klien / bantu klien dalam melakukan
latihan rentang gerak pada ekstremitas yang tidak sakit
-
Bantu / dorong klien dalam melakukan perawatan
diri seperti menggosok gigi, membasuh muka di tempat tidur.
-
Awasi
TD dalam melakukan aktivitas,
perhatikan keluhan pusing.
-
Ajurkan keluarga untuk ikut memberi bantuan pada
klien.
Kolaborasi:
-
Lakukan konsultasi dengan ahli fisioterapi untuk
merancang latihan di tempat tidur
Mandiri
-
Inspeksi kulit terutama daerah sekitar trauma
terhadap adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak
-
Observasi luka terhadap, perubahan warna kulit
kecoklatan, bau drainase yang tidak enak
-
Monitor perubahan suhu tubuh
Kolaborasi
-
Berikan obat contoh antibiotik sesuai indikasi
-
Lakukan irigasi luka sesuai indikasi
Mandiri
-
Auskultasi paru –paru klien
-
Ajarkan klien untuk latihan menarik napas dalam
Kolaborasi
-
Konsultasi dengan dokter mengenai penggunaan terapi obat-obatan pada keadaan
resiko komplikasi respirasi.
Mandiri
- Auskultasi bunyi peristaltik klien
-
Anjurkan klien untuk mengkomsumsi diet tinggi
serat dan tingi cairan
-
Berikan makanan sesuai dengan selera klien
Kolaborasi
-
Penggunaan obat seperti laksatif jika klien mengalami konstipasi
Mandiri
-
Pantau input dan output cairan
-
Kaji karakteristik cairan kemih seperti waran, bau
dan adanya endapan
-
Anjurkan klien untuk meminum cairan dalam jumlah
yang cukup (2000 – 2500 ml/ hari)
-
Bantu klien untuk perawatan diri dalam berkemih
seperti pemberian pispot pada pasien immobilisasi
Kolaborasi:
- Penggunaan obat seperti antiboitik
pada keadaan infeksi saluran kemih
|
-
Jenis nyeri mengindikasikan penyakit tertentu
seperti tajam, terbakar atau tertekan dan skala nyeri dari persepsi pasien
akan membantu memilih tindakan apa yang tepat.
-
Menurunkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi
tulang/ jaringan yang cedera
-
Meningkatkan kemampuan koping
-
Kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot dan
saraf pada struktur leher dan atau bahu.
-
Teknik distraksi meningkatkan relaksasi dan
membuat pasien memfokuskan perhatian pada hal lain selain penyakitnya.
-
Nyeri dengan skala yang tinggi dapat ditanggulangi
dengan analgetik yang tepat jenis dan dosis.
-
Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi
dan memfokuskan kembali perhatian
serta meningkatkan rasa harga diri dan membantu menurunkan isolasi sosial
- Mencegah terjadinya kekakuan otot dan membantu menjaga tonus otot.
-
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk
meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur atau
atropi otot dan resorpsi kalsium karena tidak digunakan
-
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi,
meningkatkan kontrol pasien dalm situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
-
Hipotensi postural adalah masalah umum yang
menyertai tirah baring lama dan memerlukan intervensi khusus seperti
peninggian secara bertahap
-
Dampingan keluarga menumbuhkan motivasi pada
klien.
- Latihan yang tepat
dapat meminimalkan kehilangan kekuatan otot.
-
Dapat mengindikasikan timbulnya infeksi lokal/
nekrosis jaringan
-
Tanda infeksi atau terbentuknya ganggren
-
Salah satu indikator terjadinya infeksi
-
Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara
profilaksis.
-
Pembersihan luka menurunkan mikroorganisme dan
insiden infeksi sitemik
-
Mengetahui status pernapasan klien
-
Membantu
pengembangan penuh paru-paru dan mengeluarkan sekresi paru-paru
-
Penggunaan therapi efektif untuk mengatasi masalah
komplikasi
-
Indikator motilitas usus klien
-
Membantu merangsang motilitas gaster
-
Membantu mengatasi masalah anoreksia
-
Penggunaan therapi efektif untuk mengatasi masalah
komplikasi
-
Indikator untuk pola berkemih
-
Indikator adanya infeksi pada kandung kemih
-
Pemasukan cairan yang adekuat mencegah pengendapan
zat sisa urine pada kandung kemih
-
Mencegah klien menunda untuk berkemih yang dapat
meningkatkan resiko infeksi saluran kemih
-
Penggunaan
therapi efektif untuk mengatasi masalah komplikasi
|
