Lepra

LEPRA (KUSTA)

Sinonim

•          Zaraath (bahasa Hebrew, Kitab Injil);

•          Kushtha (Hindi) berasal “Kushnati” = “eating away”

•          Aussatz (German); Lepre (French); Prokaza (Rusia)

•          Mafung (China); Raibyo (Japan); Judham (Arab)

•          Leprosy; Morbus Hansen (M.H); Hansen Disease

Definisi

•          Penyakit infeksi kronis, disebabkan Mycobacteroium leprae

•          Mula-mula mengenai SS tepi, lalu kulit & mukosa traktus respiratorius atas, RES, mata, otot, tulang, testis & organ lain, kecuali SSP.

•          Cenderung menyebabkan cacat tangan dan kaki

Etiologi

•          Mycobacterium leprae atau basil Hansen

•          Ditemukan th 1873 oleh G.H.A Hansen, Norwegia

•          Basil tahan asam, batang, p. 1-8 μ & l. 0,2-0,5 μ

•          Berkelompok (globus) atau tersebar satu-satu, sifat parasit obligat intraseluler (jaringan dengan suhu dingin)

•          Tidak dapat dibiakan dalam media buatan, dpt menyebabkan infeksi sistemik pd armadillo

Cutaneus Mycobacterium Infection

•          A. TYPICAL

1.      Mycobact. Leprae

a.       Tuberkuloid (TT.)

b.      Borderline (BB.)

c.       Lepromatous (LL.)

2. Mycobact. Tuberculosis

a.       Scrofuloderma

b.      TBC kutis verukosa

c.       Lupus vulgaris

d.      TBC kutis gumosa

e.       TBC kutis orifisialis

•          B. ATYPICAL

1.      Gol. I: Fotokromogen

                   - M. marinum

                  - M. ulcerans

2.      Gol. II: Skotokromogen

                  - M. scrofulaceum

3.      Gol. III: Nonfotokromogen

                  - M. battey

                  - M. intracellulare

4.      Gol. IV: Rapid growers

                  - M. fortuitum

                  - M. chelonei

Sejarah

•          Sejak dahulu kala ditulis dlm Kitab Injil (± 1400 thn SM kushtha atau Zaraath, bhs Hebrew)

•          1873: kuman ditemukan G.H.A Hansen (+osmic acid).          Percobaan infeksi pada dirinya dan Dr. Danielssen (4x)

•          1879: diakui Albert Neisser (German), berhasil pewarnaan BTA + fuchsin & gentian violet

•          1960: Shepard ó inokulasi pada telapak mencit

•          1963: Rees & Waters ó inokulasi pada mencit (+thymectomy & radiasi) à infiltrat hidung, telinga dan kaki

•          1965: Kircheimer & Storrs (USA) infeksi sistemik pd Armadillo

Epidemiologi

•          ± 15 – 20 juta penderita di dunia

•          Penyakit endemis à tropis dan subtropis (di Asia, Afrika & Amerika Latin a.l Brasil, Chili)

•          ± 4 juta penduduk di India

•          ± 200.000 penderita di Indo. (Irian & SulSel, Maluku, NTT, KalBar, Sumatra, Jawa & Bali)

•          Sosial ekonomi, higiene dan lingkungan hidup buruk

•          Usia 25 – 35 tahun (13% anak < 14 tahun; tak pernah bayi < 1 tahun)

Patogenesis

•          Sumber penularan penderita MB (multi-basiler) sebagai kontak (+) melalui:

–        Kontak langsung erat dan lama à lesi kulit + suhu dingin (terutama Susceptible persons)

–        Droplet infection (aerogen) dari/ melalui mukosa hidung (infeksi melalui oral lambung & kulit utuh ditentang ahli)

–        Dapat ditularkan melalui tempat tidur, pakaian, dll o.k diyakini M.leprae dapat bertahan hidup beberapa hari di luar tubuh

–        Kemungkinan penularan melalui gigitan serangga diakui

Gambaran Klinis

•          Cermin kekebalan seluler penderita (CMI)

•          Dari bbp klasifikasi yg dikembangkan, à klasifikasi Ridley & jopling (1962) yg membagi lepra menjadi 5 kelompok atas dasar gambaran klinis, bakteriologik, histopatologik dan imunologis, yang digunakan dlm bidang penelitian sekarang secara luas dipakai dalam klinik dan epidemiologi (utk pemberantasan)

•          Tipe TT & LL à tipe polar yang tidak berubah

•          Tipe BB

•          Tipe tengah

•          Paling tidak stabil, dapat berubah ke tipe lain

•          Lesi berbentuk makula infiltratif

•          Permukaan berkilat

•          Batas lesi kurang jelas & cenderung simetris

•          Lesi sangat bervariasi baik ukuran, bentuk dan distribusinya

•          Khas lesi punch out = makula hipopigmentasi yang oval cekung bag tengah dengan batas jelas dengan lesi-lesi kecil di tepinya

•          Tipe BT

•          Tipe peralihan kearah TT

•          Berupa makula/ plakat dengan lesi satelit di pinggirnya

•          Lesi 1 atau beberapa

•          Hipopigmentasi

•          Kering

•          Skuama tak jelas

•          Ada ggn saraf ringan biasanya asimetris

•          Tipe BL

•          Tipe peralihan kearah LL

•          Awalnya beberapa makula

•          Bentuk bervariasi cepat menyebar ke seluruh tubuh disertai papel dan nodus yang tegas dengan distribusi simetris.

•          Bagian tengah sering mencekung dibandingkan pinggir luarnya

•          Ditemukan plak punch out lesion

•          Tanda kerusakan saraf spt ggn sensibilitas, kurangnya keringat, gugurnya rambut lebih cepat muncul dari tipe LL serta penebalan saraf yang teraba pada tempat predileksi

Perbedaan TT & LL

Perbedaan	Tuberkuloid (TT)	Lepromatosa (LL)
Jumlah lesi	1 / bbrp	Banyak
Efloresensi	Makula / plakat	Papul, nodul & infiltrat
Distribusi	Asimetris	Simetris
Permukaan Lesi	Lebih kasar	Lebih halus & mengkilap
Tepi lesi	Batas jelas	Batas tak jelas
Anestesi	Jelas stad dini	Tak jelas, biasa stad lanjut
Kontraktur	Sering stad dini	Terutama stad lanjut
Bakterioskopi	BTA – atau sedikit	BTA banyak
Histopatologi	Tuberkel	Lini tenang (Subepidermal clear zone) Sel busa (Foam cell/ Virchow cell)
Tes Lepromin	Positif Imunitas seluler ­	Negatif Imunitas seluler¯

Simtomatologi

1.      Efloresensi Kulit

      Makula, papula, nodula

      Infiltrat à ulkus

      Makula hipopigmentasi yang khas + 5A yaitu :

•          Achromia = tidak ada pigmen

•          Anestesia = baal

•          Atrofi = kulit agak mencekung

•          Alopesia = tanpa rambut

•          Anhidrosis = tidak berkeringat

2.   Kelainan Saraf

       a.   Penebalan saraf perifer, a.l:

      N.facialis: raba bagian pelipis

      N.auric.magnus: raba sisi/ lateral leher

      N. radialis: raba lateral lengan atas

      N.ulnaris: raba dorsal epicondilus lateral

      N.peroneus lateral: raba dorsal capitulum fibulae

      N.tibialis posterior: raba dorsal maleolus medialis

      b. Gangguan sensibilitas

                  (+ tabung reaksi,  jarum & kapas)

–        Lakukan pemeriksaan:

•          rasa suhu (panas & dingin)

•          rasa sakit (tajam & tumpul)

•          rasa raba (sentuhan kapas)

•          rasa nyeri dalam

d.      Gangguan Saraf Autonom

a.       Alopesia (alis mata/ madarosis, bulu mata)

b.      Anhidrosis (tes potlot Gunawan, tes histamin)

e.       Gangguan Saraf Motorik

a.       Atrofi otot thenar, hipothenar & interphalangeal

b.      Claw Hand & Drop Wrist

c.       Drop Foot & Claw Toes

3. Gangguan organ-organ lain  (merupakan komplikasi), a.l:

      a. Mata: iritis, iridosiklitis, ggn visus (buta), lagofthalmus

      b. Hidung: epistaksis, hidung pelana (kerusakan tulang rawan

      c. Lidah: nodus, ulkus

      d. Larings: suara parau

      e. Ginjal: pielonefritis, nefritis interstitiel, Glomerulonefritis, amilidosis ginjal

      f. Testis: epididimitis, orchitis, atrofi à ginekomastia & steril

      g. Kel limfe: limfadenitis

      h. Tulang & sendi: artritis, tendosinovitis, absorpsi tulang jari tangan (mutilasi)

Pada Stadium Lanjut: xerosis, ulkus tropikum, mutilasi, ankilosis

Diagnosis

1. Anamnesa teliti (± 80%)

–        Keluhan utama/ tambahan

–        Riw kontak dengan penderita

–        Latar belakang keluarga, asal/ sos-ekonomi

2. P.f (klinis):

–        Bercak kulit: makula hipopigmentasi/ eritematosa + ggn rasa sentuh, suhu & nyeri

–        Penebalan saraf dan atau nyeri disertai dengan :

•          Gangguan sensoris à rasa nyeri sampai dengan mati rasa

•          Gangguan motoris à paresis & paralisis

•          Gangguan otonom à kulit kering & retak, edema & alopesia

3. Pemeriksaan Bakteriologi

v  Pew Ziehl Neelsen/ Kinyoun Gabet/ Tan Thiam Hok

–        Bahan dari 6 lokasi à lesi kulit (2), cuping telinga (2), kulit distal jari telunjuk/ tengah (2)

–        Bahan biopsi kulit atau saraf

Indeks Bakteri

Untuk menentukan klasifikasi penyakit Lepra, dengan melihat kepadatan BTA tanpa melihat kuman hidup (solid) atau mati (fragmented/ granular)

0	BTA -
1 – 10/ 100 L.P	+1
1 – 10/ 10 L.P	+2
1 – 10/ 1 L.P	+3
10 – 100/ 1 L.P	+4
100 – 1000/ 1 L.P	+5
> 1000/ 1 L.P	+ 6

Indeks Morfologi

Untuk menentukan persentasi BTA hidup atau mati

Rumus:

          Jumlah BTA solid         x 100 % = X %

Jumlah BTA solid + non solid

Guna:

•          Untuk melihat keberhasilan terapi

•          Untuk melihat resistensi kuman BTA

•          Untuk melihat infeksiositas penyakit

4.   Pemeriksaan histopatologik (utk membedakan tipe TT & LL)

–        Pada tipe TT à ditemukan Tuberkel (Giant cell, limfosit)

–        Pada tipe LL à ditemukan sel busa (Virchow cell/ sel lepra) yi histiosit dimana di dalamnya BTA tidak mati, tapi berkembang biak membentuk gelembung. Ditemukan lini tenang (subepidermal clear zone)

5.   Pemeriksaan tes lepromin (digunakan utk melihat daya imunitas pdrt thdp peny Lepra)

•      TES MITSUDA

–        Menggunakan basil lepra mati

–        Hasil rx diperiksa stlh 3 – 4 minggu

–        Interpretasi:

»        -                  tidak ada reaksi/ kelainan

»        +/-               papel + eritema Æ < 3 mm

»        +1                papel + eritema Æ 3 – 5 mm

»        +2                papel + eritema Æ > 5 mm

»        +3                ulserasi

•      TES FRENANDEZ

–        Menggunakan fraksi prot M.leprae

–        Hasil reaksi diperiksa setelah 48 jam

–        Interpretasi:

»        -                  tidak ada kelainan

»        +/-               indurasi + eritema Æ < 5 mm

»        + 1               indurasi + eritema Æ 5 – 10 mm

»        + 2               indurasi + eritema Æ10 – 15 mm

»        + 3 indurasi + eritema Æ 15 – 20 mm

Dalam perjalanan penyakit Lepra sering timbul gambaran klinik yang disebut

REAKSI LEPRA (Lepra Reaction) t.d:

1.      Reaksi Lepra Tipe I (Reversal Reaction)

                  Sering pada tipe Pausi-basiler (TT-BB)

                  1.a. Reaksi Down Grading o.k. imunitas     penderita menurun, sehingga                            proliferasi bakteri >>, timbul lesi-lesi     baru à tipe L

1.b. Reaksi Up Grading o.k. peningkatan             imunitas penderita, sehingga lesi  yang tenang à meradang akut à tipe T

                  Gejala:

                  Kelainan kulit bertambah dengan atau tanpa ringan/ berat à cacat a.l. Claw Hand

      2. Reaksi Lepra Tipe II (Eritema Nodosum Leprosum/ ENL)

       Sering timbul tipe multibasiler (BL-LL), di sini           imunitas humoral menurun, sehingga terjadi                           reaksi dengan antigen yang banyak dilepas serta mengaktifkan sistem komplemen à kompleks imun

        Umumnya sedang dapat terapi DDS (Dapsone)

      Gejala:

v   Malaise, mialgia, demam sampai menggigil

Infiltrat bertambah à nodulus/ nodus eritematosus berkelompok + nyeri tekan terutama di muka, punggung, dada

v  Iritis, neuritis, arthritis, pleuritis, nefritis, orchitis

v  Faktor Pencetus:

v   Setelah terapi intensif

v   Stress fisik/ mental

v   Infeksi

v   Pembedahan

v   Imunisasi

v   Kehamilan & saat setelah melahirkan

Tujuan utama program pemberantasan kusta

•          Memutus rantai penularan penyakit dengan cara a.l:

–        Menurunkan insiden penyakit (deteksi dini & pencegahan)

–        Mengobati dan menyembuhkan penderita

–        Mencegah timbulnya cacat

–        Rehabilitasi medik, psikologis & sosial

Terapi

      Obat DDS (4,4 diamino-difenil-sulfon, Dapson)

–        Bersifat bakteriostatik menghambat enzim dihidrofolat sintetase, bekerja sbg antimetabolit PABA

–        Dosis tunggal (sampai 6 bulan):

•          50 – 100 mg/ hari à utk dewasa

•          2 mg/ kgBB untuk anak-anak

–        Efek samping

•          Insomnia, neuropatia

•          Erupsi obat à nekrolisis epidermal toksika !!

•          Hepatitis

•          Leukopenia,anemia hemolitik, methemoglobinemia

      Rifampisin

–        merupakan obat paling ampuh dg sifat bakteriostatik kuat utk BTA

–        bekerja menghambat enzim polimerase RNA dengan ikatan ireversibel, harga mahal

–        Dosis:

•          600 mg/ hari (5 – 15 mg/ kgBB/hari)

•          900 – 1200 mg/ minggu à flu like syndrome

•          600 atau 1200/ bulan à efek & toleransi baik

–        Efek samping

•          Ggn Gastrointestinal

•          Erupsi kulit

•          Hepatotoksik & nefrotoksik

      Klofasimin (B-663, Lamprene)

–        Merupakan derivat zat warna iminofenazin dengan efek bakteriostatik, cara menggangu metabolisme radikal oksigen

–        Efek anti-inflamasi berguna utk reaksi lepra, harga relatif mahal

–        Dosis:

•          50 mg/ hari atau 100 mg/ 3x seminggu (1 mg/ kgBB sehari)

•          300 mg/ bulan utk cegah reaksi lepra

–        Efek samping

•          Pigmentasi kulit à keringat & air mata merah

•          Gangguan GIT à anorexia, vomitus, diare, kadang-kadang nyeri abdomen

SKEMA REJIMEN MDT-WHO

Untuk Pausi-basiler

•          Rifampisin 600 mg/ bulan (diawasi)

•          Dapson 100 mg/hari (swakelola) à 6 bln (dosis 1 – 2 mg/kgBB/hari)

Untuk Multi-basiler

•          Rifampisin 600 mg/ bulan (diawasi)

•          Dapson 100 mg/ hari (swakelola)

•          Lamprene 50 mg/ hari atau 100 mg/3x seminggu atau 300 mg/ bulan (diawasi)

OBAT KUSTA BARU

•          OFLOKSASIN

–        Merupakan obat turunan fluorokuinolon yang paling efektif thd M.leprae

–        Kerja melalui hambatan thdp enzim girase DNA mikobakterium

–        Dosis percobaan: 400 mg/ hari selama 1 bulan

•          MINOSIKLIN

–        Merupakan turunan tetrasiklin yang aktif thdp M.lepra karena sifat lipofiliknya mampu menembus dinding sel kuman

–        Cara kerjanya menghambat sintesis protein

–        Obat ini dapat menembus kulit dan mencapai jaringan saraf yang mengandung banyak kuman

–        Dosis uji klinis: 100 mg/ hari selama 2 bulan

•          KLARITROMISIN

–        Merupakan obat golongan makrolid (spt eritromisin & roksitromisin)

–        Mempunyai efek bakterisidal setara dengan ofloksasin & minosiklin ada mencit

–        Bekerja dengan menghambat sintesis protein

–        Dosis uji klinis: 500 mg/ hari