BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian Keperawatan
- Biodata
A. Identitas Pasien
Nama : An. J.S
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Belum kawin
Suku bangsa : Batak Toba, Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tualang
Tanggal masuk/jam : 20 Mei 2012 Jam 11:30 WIB
Diagnosa medis : Apendiktomy
No.register : 05 82 73
Ruangan : Dahlia, RSUD Sidikalang
B. Penanggung jawab.
Nama : Ny.N.B
Pekerjaan : Petani
Hubungan keluarga : Bibi
Alamat : Tualang
II. Alasan Masuk ke RS :
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kanan bawah, sering muntah.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi, tubuh lemas.
1. Provocative/palliative : nyeri disebabkan oleh trauma pembedahan, nyeri bertambah apabila pasien bergerak dan batuk.
2. Quality/Quantity : pasien mengeluh nyeri di rasakan seperti di sayat pisau, timbul secara terus menerus
3. Regional : abdomen regio iliaka dekstra
4. Skala : 7 (sedang)
5. Timing : 8 jam yang lalu
B. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius hanya sakit maag dan di beri obat promag atau antasida, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami pasien. Keluarha yang meninggal ibu dan ayah disebabkan faktor usia.
Genogram : 3 (tiga) keturunan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
IV. Kebiasaan Sehari-hari
A. Biologis
1. Nutrisi
a. Sebelum masuk rumah sakit :
Pola makan pasien 3xsehari, nafsu makan baik, makanan yang disukai nasi goreng.
b. Sesudah masuk rumah sakit pasien masih puasa.
2. Minum
a. Sebelum masuk RS
Jenis minuman : jenis minuman teh putih dan teh manis, jumlah ± 3000 cc/hari, , sesudah masuk RS pasien masih puas.
3. Tidur
a. Sebelum masuk rumah sakit :
Tidur siang 7 – 8 jam sehari, kesulitan waktu tidur tidak ada.
b. Sesudah masuk rumah sakit belum ada tidur siang dan malam pasien masuk rumah sakit 12 jam yang lalu.
4. Eliminasi
a. BAK.
Sebelum masuk rumah sakit frekwensi BAK 4 x/sehari banyaknya ±1200ml/hari, warna kuning jernih tidak ada kelainan.
Setelah masuk rumah sakit tidak dapat dikaji (pasien dipasang dawer kateter) ± 600/8 jam
b. BAB
Sebelum masuk rumah sakit : frekwensi BAB 1 x/sehari konsistensi lembek warna kuning tidak ada kelainan.
Setelah masuk rumah sakit pasien belum pernah BAB.
5. Aktivitas.
Sebelum masuk rumah sakit pasien bekerja sebagai pelajar jarak rumah ke sekolah 1 km,
6. Personal hygiene
a. Sebelum masuk rumah sakit mandi 2 x/sehari, gosok gigi 2 x/sehari, cuci rambut 2 x/seminggu, potong kuku 1 x/seminggu.
b. Setelah masuk rumah sakit personal hygiene dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga pasien : gosok gigi,cuci rambut
7. Rekreasi.
Pasien kadang-kadang nonton TV, mendengar music dan kalau ada libur sekolah keluarga jalan – jalan untuk berlibur.
B. Psikologis.
Pasien menganggap penyakitnya adalah penyakit yang tidak menular pasien tahu dan mengerti bahwa tindakan operasi ini adalah merupakan tindakan yang lebih baik untuk pengobatanya. Peran diri pasien terganggu sebagai pelajar Kls 2 SMP, emosi stabil paisien dapat beradaptasi di lingkungan RS, pasien kurang mengerti tentang penyakitnya terbukti dengan pasien sering menanyakan berapa lama saya di opname dan kapan boleh pulang dari rumah sakit, apa bahaya operasi apendiks.
C. Sosial
Hubungan antara keluarga baik terlihat adanya keluarga yang selalu menjenguk dan menjaga pasien, perhatian terhadap orang lain baik, pasien dapat menyesuaikan diri terhadap lingkungan rumah sakit, bahasa yang di gunakan adalah bahasa batak dan bahasa Indonesia, berbicara jelas dan relevan.
D. Spiritual
Pasien belum mampu melaksanakan ibadahnya, tetapi pasien mengatakan Tuhanya pasti dapat menyembuhkannya.
V. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-tanda vital
1. Keadaan umum pasien lemah, pasien meringis dan sampai menutup mata menahan nyeri, pasien gelisah, perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi.
2. Nilai GCS : 15 (compos mentis)
3. Suhu : 36,7 oC
4. TD : 100/70mmHg
5. HR : 88 x/menit
6. RR : 23 x/menit
7. Tinggi badan : 120 cm
8. Berat badan : 33 kg
9. Ciri-ciri tubuh pasien tinggi kurus
B. Pemeriksaan Head To Toe
1. Rambut dan Kepala
Bentuk kepala bulat lonjong, warna rambut hitam, keadaan rambut subur kulit kepala bersih
2. Mata
Ketajaman penglihatan pasien (OD : 6/6 : OS :6/6) pasien dapat membaca bed nama perawat pada jarak 30 cm tanpa mengunakan alat bantu, fungsi penglihatan baik, sclera tidak ikterik, posisi bola mata simetris.
3. Telinga
Fungsi pendengaran baik dimana pasien dapat menegur dan menanggapi dengan baik pembicaraan dalam jarak ½ meter, serumen dan cairan dalam batas normal, perdarahan dan peradangan tidak ada, pemakaian alat bantu tidak ada.
4. Hidung / Penciuman
Pada hidung tidak ada benda asing dan seckret, fungsi penciuman baik, dimana pasien dapat mengidentifikasi wangi minyak kayu putih dengan bau balsam, pendarahan tidak ada, peradangan tidak ada, peradangan mukosa tidak ada, polip juga tidak ada.
5. Mulut
Rongga mulut : fungsi menelan baik, mukosa bibir lembab, tidak bau dan tidak ada peradangan dan perdarahan tidak ada. Gigi : keadaan gigi kotor, karang gigi tidak ada, perdarahan dan peradangan tidak ada, protese tidak ada.
Rumus Gigi : 1 2 1 2 2 1 2 1
1 2 1 2 2 1 2 1
Lidah : Bersih, tidak terdapat hiperemik tepi lidah, fungsi pengecap baik dimana pasien dapat membedakan rasa manis, pahit,asam dan asin. Tonsil : Bentuk dan ukuran tidak bengkak. Pharing : tidak ada peradangan, kesulitan bicara tidak ada.
6. Leher
Kelenjer getah bening dan kelenjer tiroid tidak ada pembengkakan, tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
7. Thorax dan fungsi pernafasan
Bentuk thorax simetris, frekwensi nafas 23 x/menit, jenis pernapasan torakal abdominal, iramanya regular, pernapasan eupnea, suara napas vesikuler. Penggunaan otot assesoris tidak ada, jalan napas bersih, batuk dan sputum tidak ada.
8. Jantung
Ukuran jantung normal, bunyi jantung BJ I-II, frekwensi denyut jantung 88x/menit, irama jantung reguler, nyeri dada dan sianosis tidak ada.
9. Abdomen
Turgor kulit abdomen baik, tidak ditemukan asites dan ginjal tidak teraba, terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
10. Reproduksi/alat kelamin
Tidak dikaji, karna pasien tidak bersedia
a. Kelenjar limfe inguinal
Organ seksual : Laki - laki
Reproduksi/alat kelamin : Tidak dikaji
11. Extremitas
a. Atas : Odema tidak ada, rentang gerak normal tetapi tangan kiri terbatas karena terpasang infus. ROM : kekuatan otot 3
b. Bawah : Odema tidak ada, rentang gerak terbatas, bentuk simetris, kekuatan otot 2 dan reflex patella (+).
VI. Data Penunjang / Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan laboratorium
1. Darah
Hb :10,0 gr %,
Eritosit : 4,72 juta/µl
Leukosit : 5.300 mm3
Trombosit : 198.000 /ul
VII. Therapi/tindakan medik:
- Inf dextrose 5% 30 Gtt x/menit
- RL 20 gtt/i
- Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam/ IV
- Inj Diajepam 2 mg pada malam hari
- Tramadol 1 amp fls/hari
- Gentamicin 80 mg/12 jam/IV
- Vitamin c 1 g / 12 jam
- Ranitidine 1 amp / 12 jam
Sidikalang, Juli 2012
Yang mengkaji
RUDINAL KABEAKAN
NIM : 2009 - 049
ANALISA DATA
No
|
Data
|
Etiologi
|
Problem
|
1.
|
DS :--
DO : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
|
Insisi pembedahan
|
Resiko tinggi terjadi infeksi
|
2.
|
D.S. :
- Pasien mengatakan nyeri seperti disayat pada luka bekas operasi.
- Pasien mengatakan dia menjalani operasi appendiktomy 8 jam yang lalu.
D.O :
- Pasien tampak meringis kesakitan sampai menutup mata menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Perilaku berhati – hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 7 (sedang)
|
Trauma pembedahan
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
|
3.
|
DS : Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan
DO : Pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 2, kaki tidak mampu digerakkan.
|
Kelemahan fisik
|
Gangguan pemenuhan ADL (Activity Daily Life)
|
4
|
DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
DO : Pasien sering menanyakan berapa lama diopname di rumah sakit, kapan boleh pulang dan apa bahaya operasi apendiks
|
Kurang informasi
|
Kurang pengetahuan mengenai prognosis dan perawatan
|
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan nyeri seperti disayat pada luka bekas operasi, pasien mengatakan dia menjalani operasi appendiktomy 8 jam yang lalu, pasien tampak meringis kesakitan sampai menutup mata menahan nyeri, pasien tampak gelisah, perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi, skala nyeri 7 (sedang).
3. Gangguan ADL (Activity Daily Life) berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan, pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 2, kaki tidak mampu digerakkan.
4. Kurang pengetahuan mengenai prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya, pasien sering menanyakan berapa lama diopname di rumah sakit, kapan boleh pulang dan apa bahaya operasi apendiks.
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan nyeri seperti disayat pada luka bekas operasi, pasien mengatakan dia menjalani operasi appendiktomy 8 jam yang lalu, pasien tampak meringis kesakitan sampai menutup mata menahan nyeri, pasien tampak gelisah, perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi, skala nyeri 7 (sedang).
2. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
3. Gangguan ADL (Activity Daily Life) berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan, pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 2, kaki tidak mampu digerakkan.
4. Kurang pengetahuan mengenai prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya, pasien sering menanyakan berapa lama diopname di rumah sakit, kapan boleh pulang dan apa bahaya operasi apendiks.
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN
Nama Pasien : An. J.S No. Register :
Umur : 26 Tahun Diagnosa : Apendiktomy
No
|
Data
|
Diagnosa
|
Perencanaan
|
Implementasi
|
Evaluasi
| ||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
| |||||
1
|
DS. :
- Pasien mengatakan nyeri seperti disayat pada luka bekas operasi.
- Pasien mengatakan dia menjalani operasi appendiktomy 8 jam yang lalu.
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan sampai menutup mata menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Perilaku berhati – hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 7 (sedang)
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan nyeri seperti disayat pada luka bekas operasi, pasien mengatakan dia menjalani operasi appendiktomy 8 jam yang lalu, pasien tampak meringis kesakitan sampai menutup mata menahan nyeri, pasien tampak gelisah, perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi, skala nyeri 7 (sedang).
|
Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan keriteria hasil :
- Nyeri hilang
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tidak gelisah
- Prilaku berhati-hati terhadap luka tidak ada
- Skala nyeri 0
|
1. Kaji ulang skala nyeri
2. Jelaskan penyebab nyeri
3. Atur posisi yang nyaman sesuai dengan kebuthan pasien
4. Lakukan tehnik manupulasi nyeri
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien
6. Motivasi pasien melakukan gerakan secara berhati-hati sesuai toleransi
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dan sedatife sesuai indikasi
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti spasmodic
|
1. Mempermudah dalam tindakan keperawatan
2. Agar pasien tidak terlalu gelisah
3. Merilkekskan otot-otot
4. Mengalihkan perhatian pasien mengurangi rasa nyeri
5. Memberikan perasaan yang nyaman pada pasien
6. Mengurangi penekanan otot abdomen dan memperlancar sirkulasi
7. Menurangi nyeri pada luka operasi
8. Mengurangi ketegangan otot abdomen dan rasa nyeri
|
1.Mengkaji ulang skala nyeri : skala nyeri 7 (sedang).
2.Menjelaskan penyebab nyeri pada pasien
3.Mengatur posisi yang nyaman yaitu : posisi semi fowler
4.Melakukan tehnik manipulasi nyeri : relaksasi distraksi (tarik napas dalam)
5.Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien: ventilasi yang cukup, jauh dari kebisingan,
6.Memotivasi pasien melakukan gerakan hati – hati sesuai dengan toleransi : mengubah posisi menekuk kaki, meluruskan kaki
7.Memberikan injeksi tramadol 1 amp/12 jam dan diazepam 2 mg
8.Memberi injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam IV
|
Tujuan tercapai sebagian d/d :
- Nyeri berkurang
- Pasien masih tampak meringis kesakitan
- Pasien mulai tenang
- Perilaku berhati - hati terhadap luka masih ada
- Skala nyeri 3 (lima
|
2
|
DS : --
DO : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
|
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
|
Selama perawatan, infeksi tidak terjadi dengan criteria :
1. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengkakan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
2. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu dalam batas normal : 36,70C -37,30C
Penyembuhan luka sempurna tanpa komplikasi dalam batas waktu tidak lebih dari 10 hari.
|
1. Kaji tanda tanda infeksi
2. Pantau tanda – tanda vital sign pasien
3. Berikan penjelasan perawatan luka
4. Lakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Lakukan perawatan personal hygiene
6. Observasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase)
7. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
8. Kolaborasi pemberian vitamin C
|
1. Sebagai dasar penetapan intervensi yang tepat
2. untuk memantau dugaan adanya infeksi
3. Agar tidak terjadi infeksi
4. Menurunkan resiko infeksi
5. Personal hygiene yang baik mencegah infeksi nasokomial
6. Deteksi dini terjadinya proses infeksi pada insisi atau sepsis
7. Membunuh organism penyebab infeksi
8. Mempercepat pertumbuhan jaringan
|
1. Mengkaji tanda – tanda infeksi : merah panas, dan bengkak
2. Memantau tanda- tanda vital : TD 100/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 23 x/i
Suhu 36,7 oC
3. Memberikan penjelasan agar tidak memegangi daerah luka
4. Melakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Melakukan perawatan personal hygiene : melap badan pasien
6. Mengobservasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase) : tidak ada pengeluaran cairan
7. Memberikan antibiotic sesuai kolaborasi : Cefotaxime 1 gr/12 jam, Metronidazole 500 mg/12 jam, Gentamicin 80 mg
8. Memberikan vitamin C 1 gr/2a jam
|
Tujuan tercapai sebagian ditanda dengan :
1. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengka-kan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
2. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu : 36,7 oC
3. Luka belum sembuh sempurna
|
3
|
DS : Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan
DO : Pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 2, kaki tidak mampu digerakkan.
|
Gangguan ADL (Activity Daily Life) berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan, pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 2, kaki tidak mampu digerakkan.
|
ADL terpenuhi dengan bantuan minimum dengan kriteria hasil
1. Pasien dapat mekakukan mobilisasi : makan, minum secara mandiri
2. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari : toileting, personal hygiene, berjalan dengan bantuan minimum
|
1. Kaji kemampuan pasien terhadap aktivitas
2. Latih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
3. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
4. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene.
5. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan
6. Anjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen
7. Ubah posisi setiap 2 jam sekali.
|
1.Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan pasien melakukan aktivitas
2.Mencegah terjadinya kekakuan otot
3.Agar kebutuhan pasien dapat terpenuhi dengan baik
4.Mencegah bau yang tidak sedap pada tubuh.
5.Untuk mencegah terjadinya kerusakan otot
6.Menegah peningkatan tekanan intra abdominal yang dapat mengakibatkan komplikasi jahitan luka terbuka
7.Agar tidak terjadi kekakuan otot.
|
1. Mengkaji kemampuan pasien terhadapa ktivitas kemampuan pasien kurang karena pasien masih lemah
2. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari- hari : membantu mobilisasi
4. Membantu pasien personal hygiene : memandikan ditempat tidur, ganti pakaian, perawatan mulut
5. Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan.
6. Menganjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen : batuk kuat
7. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali: posisi terlentang, miring kiri, miring kanan
|
Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
- Personal hygiene di bantu oleh perawat
- Pasien belum mampu melakukan pergerakan secara mandiri
- Luka operasi belum kering
|
4
|
DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
DO : Pasien sering menanyakan berapa lama diopname di rumah sakit, kapan boleh pulang dan apa bahaya operasi apendiks
|
Kurang pengetahuan mengenai prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya, pasien sering menanyakan berapa lama diopname di rumah sakit, kapan boleh pulang dan apa bahaya operasi apendiks
|
Kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria :
1. Pasien mengungkap-kan dengan tepat tentang penyakitnya : prognosis, bahaya operasi apendiks
2. Pasien tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya
|
1. Kaji ulang pengetahuan pasien tentang perawatan, pengobatan dan prognosis
2. Libatkan orang terdekat dalam program pendidikan kesehatan pasien.
3. Berikan penjelasan tentang penyakit, perawatan, prognosis dan bahaya/efek samping operasi apendiktomy
4. Kaji ulang pengetahuan pasien tentang hal-hal yang sudah dijelaskan oleh perawat
|
1. Sebagai dasar untuk penetapan intervensi
2. Membantu pemajanan yang lebih optimal
3. Memberikan informasi sesuai kebutuhan sehingga pengetahuan meningkat
4. Menilai keberhasilan pencapaian tujuan
|
1. Mengkaji ulang pengetahuan pasien tentang perawatan, pengobatan dan prognosis
2. Melibatkan orang terdekat dalam program pendidikan kesehatan pasien : bibi pasien.
3. Memberikan penjelasan tentang penyakit, perawatan, prhanaognosis dan bahaya/efek samping operasi apendiktomy dengan bahasa yang sederhana dan mudah dipahami pasien.
4. Mengkaji ulang pengetahuan pasien tentang hal-hal yang sudah dijelaskan oleh perawat
|
Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
Pasien tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Nn.J.S
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Diagnosa Keperawatan : Post Apendectomy
NO.
|
Hari / Tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
Waktu
|
Soapier/Soap
|
1.
|
Kamis
21 Mei 2012
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S. :
Pasien mengatakan nyeri seperti disayat pada luka bekas operasi.
O :
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tidak gelisah
- Perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 2 (ringan)
A : Tujuan belum tercapai
P :
1. Kaji ulang skala nyeri
2. Jelaskan kembali penyebab nyeri
3. Atur posisi yang nyaman sesuai dengan kebuthan pasien
4. Lakukan tehnik manupulasi nyeri
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien
6. Motivasi pasien melakukan gerakan secara berhati-hati sesuai toleransi
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dan sedatife sesuai indikasi
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti spasmodic
I :
1. Mengkaji ulang skala nyeri : skala nyeri 2 (ringan).
2. Menjelaskan kembali penyebab nyeri pada pasien
3. Mengatur posisi yang nyaman yaitu : posisi supine, miring kanan/kiri
4. Melakukan tehnik manipulasi nyeri : relaksasi distraksi (tarik napas dalam,
5. Mempertahankan lingkungan yang nyaman bagi pasien: ventilasi yang cukup, jauh dari kebisingan,
6. Memotivasi pasien melakukan gerakan hati-hati sesuai dengan toleransi : mengubah posisi menekuk kaki, meluruskan kaki
7. Memberikan injeksi tramadol 1 amp/12 jam dan diazepam 2 mg
8. Memberi injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam IV
E : Tujuan tercapai sebagian d/d :
- Nyeri berkurang
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tenang
- Perilaku berhati - hati terhadap luka masih ada
- Skala nyeri 2 (dua)
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
1.
|
Jumat
22 Mei 2012
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S. :
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi timbul kalau melakukan pergerakan tubuh.
O :
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tidak gelisah
- Perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 1 (ringan)
- Pasien tampak rileks
A : Tujuan belum tercapai
P :
1. Kaji ulang skala nyeri
2. Jelaskan kembali penyebab nyeri
3. Atur posisi yang nyaman sesuai dengan kebuthan pasien
4. Lakukan tehnik manupulasi nyeri
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien
6. Motivasi pasien melakukan gerakan secara berhati-hati sesuai toleransi
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dan sedatife sesuai indikasi
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti spasmodic
I :
1. Mengkaji ulang skala nyeri : skala nyeri 1 (ringan).
2. Menjelaskan kembali penyebab nyeri pada pasien
3. Mengatur posisi yang nyaman yaitu : posisi supine, miring kanan/kiri
4. Melakukan tehnik manipulasi nyeri : relaksasi distraksi (tarik napas dalam,
5. Mempertahankan lingkungan yang nyaman bagi pasien: ventilasi yang cukup, jauh dari kebisingan,
6. Memotivasi pasien melakukan gerakan hati-hati sesuai dengan toleransi : mengubah posisi menekuk kaki, meluruskan kaki
7. Memberikan injeksi tramadol 1 amp/12 jam dan diazepam 2 mg
8. Memberi injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam IV
E : Tujuan tercapai sebagian d/d :
- Nyeri berkurang
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tenang
- Perilaku berhati - hati terhadap luka masih ada
- Skala nyeri 1 (satu)
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
1.
|
Sabtu
23 Mei 2012
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S. :
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi timbul apabila pasien mau duduk dan berjalan.
O :
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tidak gelisah
- Perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 1 (ringan)
- Pasien tampak rileks
A : Tujuan tercapai sebagian.
P :
1. Kaji ulang skala nyeri
2. Jelaskan kembali penyebab nyeri
3. Atur posisi yang nyaman sesuai dengan kebuthan pasien
4. Lakukan tehnik manupulasi nyeri
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien
6. Motivasi pasien melakukan gerakan secara berhati-hati sesuai toleransi
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dan sedatife sesuai indikasi
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti spasmodic
I :
1. Mengkaji ulang skala nyeri : skala nyeri 1 (ringan).
2. Menjelaskan kembali penyebab nyeri pada pasien
3. Mengatur posisi yang nyaman yaitu : posisi supine, miring kanan/kiri
4. Melakukan tehnik manipulasi nyeri : relaksasi distraksi (tarik napas dalam,
5. Mempertahankan lingkungan yang nyaman bagi pasien: ventilasi yang cukup, jauh dari kebisingan,
6. Memotivasi pasien melakukan gerakan hati-hati sesuai dengan toleransi : mengubah posisi menekuk kaki, meluruskan kaki
7. Memberikan injeksi tramadol 1 amp/12 jam dan diazepam 2 mg
8. Memberi injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam IV
E : Tujuan tercapai sebagian d/d :
- Nyeri berkurang
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tenang
- Perilaku berhati - hati terhadap luka masih ada
- Skala nyeri 1 (satu)
R : Intervensi dihentikan berhubung pasien pulang
|
1.
|
Minggu
24 Mei 2012
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S. :
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi timbul apabila pasien mau duduk dan berjalan.
O :
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tidak gelisah
- Perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 1 (ringan)
- Pasien tampak rileks
A : Tujuan tercapai sebagian.
P :
9. Kaji ulang skala nyeri
10. Jelaskan kembali penyebab nyeri
11. Atur posisi yang nyaman sesuai dengan kebuthan pasien
12. Lakukan tehnik manupulasi nyeri
13. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien
14. Motivasi pasien melakukan gerakan secara berhati-hati sesuai toleransi
15. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dan sedatife sesuai indikasi
16. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti spasmodic
I :
9. Mengkaji ulang skala nyeri : skala nyeri 1 (ringan).
10. Menjelaskan kembali penyebab nyeri pada pasien
11. Mengatur posisi yang nyaman yaitu : posisi supine, miring kanan/kiri
12. Melakukan tehnik manipulasi nyeri : relaksasi distraksi (tarik napas dalam,
13. Mempertahankan lingkungan yang nyaman bagi pasien: ventilasi yang cukup, jauh dari kebisingan,
14. Memotivasi pasien melakukan gerakan hati-hati sesuai dengan toleransi : mengubah posisi menekuk kaki, meluruskan kaki
15. Memberikan injeksi tramadol 1 amp/12 jam dan diazepam 2 mg
16. Memberi injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam IV
E : Tujuan tercapai sebagian d/d :
- Nyeri berkurang
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tenang
- Perilaku berhati-hati terhadap luka masih ada
- Skala nyeri 1 (satu)
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
1.
|
Senin
25 Mei 2012
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S. :
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi timbul apabila pasien mau duduk dan berjalan.
O :
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tidak gelisah
- Perilaku berhati-hati melindungi luka bekas operasi
- Skala nyeri 1 (ringan)
- Pasien tampak rileks
A : Tujuan tercapai sebagian.
P :
17. Kaji ulang skala nyeri
18. Jelaskan kembali penyebab nyeri
19. Atur posisi yang nyaman sesuai dengan kebuthan pasien
20. Lakukan tehnik manupulasi nyeri
21. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien
22. Motivasi pasien melakukan gerakan secara berhati-hati sesuai toleransi
23. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dan sedatife sesuai indikasi
24. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti spasmodic
I :
17. Mengkaji ulang skala nyeri : skala nyeri 1 (ringan).
18. Menjelaskan kembali penyebab nyeri pada pasien
19. Mengatur posisi yang nyaman yaitu : posisi supine, miring kanan/kiri
20. Melakukan tehnik manipulasi nyeri : relaksasi distraksi (tarik napas dalam)
21. Mempertahankan lingkungan yang nyaman bagi pasien: ventilasi yang cukup, jauh dari kebisingan,
22. Memotivasi pasien melakukan gerakan hati-hati sesuai dengan toleransi : mengubah posisi menekuk kaki, meluruskan kaki
23. Memberikan injeksi tramadol 1 amp/12 jam dan diazepam 2 mg
24. Memberi injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam IV
E : Tujuan tercapai sebagian d/d :
- Nyeri berkurang
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Pasien tenang
- Perilaku berhati-hati terhadap luka masih ada
- Skala nyeri 1 (satu)
R : Intervensi dihentikan berhubung pasien pulang atas permintaan sendiri.
|
2.
|
Kamis
21 Mei 2012
|
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S : -
O : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
A : Tujuan belum tercapai
P :
1. Kaji tanda tanda infeksi
2. Pantau tanda – tanda vital sign pasien
3. Berikan penjelasan perawatan luka
4. Lakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Lakukan perawatan personal hygiene
6. Observasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase)
7. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
8. Kolaborasi pemberian vitamin C
I :
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi : merah panas, dan bengkak
2. Memantau tanda-tanda vital
- TD : 100/70 mmHg
- HR : 88 x/i
- RR : 23 x/i
- Suhu 36,7 oC
3. Memberikan penjelasan agar tidak memegangi daerah luka
4. Melakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Melakukan perawatan personal hygiene : melap badan pasien
6. Mengobservasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase) : tidak ada pengeluaran cairan
7. Memberikan antibiotic sesuai kolaborasi : Cefotaxime 1 gr/12 jam, Metronidazole 500 mg/12 jam, Gentamicin 80 mg
8. Memberikan vitamin C 1 gr/2a jam
E : Tujuan tercapai sebagian ditanda dengan :
1. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengkakan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
2. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu : 36,7 oC
3. Luka belum sembuh sempurna
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
2.
|
Jumat
22 Mei 2012
|
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S : --
O : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
A : Tujuan belum tercapai
P :
1. Kaji tanda tanda infeksi
2. Pantau tanda – tanda vital sign pasien
3. Berikan penjelasan perawatan luka
4. Lakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Lakukan perawatan personal hygiene
6. Observasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase)
7. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
8. Kolaborasi pemberian vitamin C
I :
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi : merah panas, dan bengkak
2. Memantau tanda – tanda vital sign
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 86 x/i
- RR : 23 x/i
- Suhu 36,7 oC
3. Memberikan penjelasan agar tidak memegangi daerah luka
4. Melakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Melakukan perawatan personal hygiene : melap badan pasien
6. Mengobservasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase) : tidak ada pengeluaran cairan
7. Memberikan antibiotic sesuai kolaborasi : Cefotaxime 1 gr/12 jam, Metronidazole 500 mg/12 jam, Gentamicin 80 mg
8. Memberikan vitamin C : 1 gr/2 jam
E : Tujuan tercapai sebagian ditanda dengan :
1. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengkakan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
2. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu : 36,7 oC
3. Luka belum sembuh sempurna
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
2.
|
Sabtu
23 Mei 2012
|
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S : --
O : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
A : Tujuan belum tercapai
P :
1. Kaji tanda tanda infeksi
2. Pantau tanda – tanda vital sign pasien
3. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan steril
4. Lakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
5. Ganti balutan luka
6. Lakukan perawatan personal hygiene
7. Observasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase)
8. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
9. Kolaborasi pemberian vitamin C
I :
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi : merah panas, dan bengkak
2. Memantau tanda – tanda vital sign
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 86 x/i
- RR : 22 x/i
- Suhu 36,7 oC
3. Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan steril
4. Melakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
10. Mengganti balutan luka pasien
5. Melakukan perawatan personal hygiene : melap badan pasien
6. Mengobservasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase) : tidak ada pengeluaran cairan
9. Memberikan antibiotic sesuai kolaborasi : Cefotaxime 1 gr/12 jam, Metronidazole 500 mg/12 jam, Gentamicin 80 mg
10. Memberikan vitamin C 1 gr/12 jam
E : Tujuan tercapai sebagian ditanda dengan :
1. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengkakan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
2. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu : 36,7 oC
3. Luka belum sembuh sempurna
R : Intervensi dihentikan berhubung pasien pulang.
|
2.
|
Minggu
24 Mei 2012
|
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S : --
O : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
A : Tujuan belum tercapai
P :
11. Kaji tanda tanda infeksi
12. Pantau tanda – tanda vital sign pasien
13. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan steril
14. Lakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
15. Lakukan perawatan personal hygiene
16. Observasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase)
17. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
18. Kolaborasi pemberian vitamin C
I :
7. Mengkaji tanda-tanda infeksi : merah panas, dan bengkak
8. Memantau tanda – tanda vital sign
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 84 x/i
- RR : 22 x/i
- Suhu 36,7 oC
9. Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan steril
10. Melakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
11. Melakukan perawatan personal hygiene : melap badan pasien
12. Mengobservasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase) : tidak ada pengeluaran cairan
11. Memberikan antibiotic sesuai kolaborasi : Cefotaxime 1 gr/12 jam, Metronidazole 500 mg/12 jam, Gentamicin 80 mg
12. Memberikan vitamin C 1 gr/12 jam
E : Tujuan tercapai sebagian ditanda dengan :
4. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengkakan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
5. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu : 36,7 oC
6. Luka belum sembuh sempurna
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi.
|
2.
|
Senin
25 Mei 2012
|
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
|
S : --
O : Terdapat luka operasi panjang 10 cm dengan jumlah hecting 12, keadaan balutan baik tanda-tanda infeksi tidak ada
A : Tujuan belum tercapai
P :
19. Kaji tanda tanda infeksi
20. Pantau tanda – tanda vital sign pasien
21. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan steril
22. Lakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
23. Ganti balutan luka
24. Lakukan perawatan personal hygiene
25. Ajarkan kepada keluarga untuk tetap melakukan perawatan luka dengan tehnik steril
26. Observasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase)
27. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
28. Kolaborasi pemberian vitamin C
I :
13. Mengkaji tanda-tanda infeksi : merah panas, dan bengkak
14. Memantau tanda – tanda vital sign
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 84 x/i
- RR : 22 x/i
- Suhu 36,7 oC
15. Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan steril
16. Melakukan pencucian tangan aseptic sebelum kontak dengan pasien terutama kontak sekitar area luka
17. Menggantgi balutan luka
18. Melakukan perawatan personal hygiene : melap badan pasien
19. Mengajarkan kepada keluarga untuk tetap melakukan perawatan luka dengan tehnik steril : merawat luka kepada petugas kesehatan terdekat
20. Mengobservasi dan monitor kondisi balutan, perhatikan adanya pengeluaran cairan (drainase) : tidak ada pengeluaran cairan
13. Memberikan antibiotic sesuai kolaborasi : Cefotaxime 1 gr/12 jam, Metronidazole 500 mg/12 jam, Gentamicin 80 mg
14. Memberikan vitamin C 1 gr/12 jam
E : Tujuan tercapai sebagian ditanda dengan :
7. Tanda-tanda infeksi local (seperti pembengkakan, kemerahan, rasa panas, sekresi pus) pada luka bekas operasi tidak ada.
8. Tanda-tanda infeksi sistemik (seperti peningkatan suhu dan nadi signifikan) tidak ditemui, suhu : 36,7 oC
9. Luka belum sembuh sempurna, rekomendasikan perawatan luka kepada petugas kesehatan terdekat dengan rumah pasien.
R : Intervensi dihentikan berhubunng pasien pulang atas permintaan sendiri.
|
3.
|
Kamis
21 Mei 2012
|
Gangguan pemenuhan ADL (Aktivity Daily Life) b/d kelemahan fisik
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.30 WIB
|
S : Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan.
O : Pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 2, kaki tidak mampu digerakkan.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
1. Kaji kemampuan pasien terhadap aktivitas
2. Latih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
3. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari
4. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene.
5. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan
6. Anjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen
7. Ubah posisi setiap 2 jam sekali
I :
1. Mengkaji kemampuan pasien terhadapa ktivitas kemampuan pasien kurang karena pasien masih lemah
2. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari- hari : membantu mobilisasi
4. Membantu pasien personal hygiene : memandikan ditempat tidur, ganti pakaian, perawatan mulut
5. Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan.
6. Menganjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen : batuk kuat
7. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali: miring kiri dan miring kanan
E : Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
1. Personal hygiene di bantu oleh perawat
2. Pasien belum mampu melakukan pergerakan secara mandiri
3. Luka operasi belum kering
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
3.
|
Jumat
22 Mei 2012
|
Gangguan pemenuhan ADL (Aktivity Daily Life) b/d kelemahan fisik
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.30 WIB
|
S : Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh belum bisa digerakkan.
O : Pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sepenuhnya, kekuatan otot ekstremitas bawah 3, kaki sudah mampu untuk digerakkan.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
8. Kaji kemampuan pasien terhadap aktivitas
9. Latih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
10. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari
11. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene.
12. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan
13. Anjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen
14. Ubah posisi setiap 2 jam sekali
I :
8. Mengkaji kemampuan pasien terhadapa ktivitas kemampuan pasien kurang karena pasien masih lemah
9. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
10. Membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari- hari : membantu mobilisasi
11. Membantu pasien personal hygiene : memandikan ditempat tidur, ganti pakaian, perawatan mulut
12. Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan.
13. Menganjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen : batuk kuat
14. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali : miring kiri, miring kanan
E : Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
4. Personal hygiene di bantu oleh perawat
5. Pasien belum mampu melakukan pergerakan secara mandiri
6. Luka operasi belum kering
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
3.
|
Sabtu
23 Mei 2012
|
Gangguan pemenuhan ADL (Aktivity Daily Life) b/d kelemahan fisik
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.30 WIB
|
S : Pasien mengatakan tubuh lemas, tubuh sudah bisa digerakkan.
O : Pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sebagian, kekuatan otot ekstremitas bawah 4, kaki sudah sudah mampu untuk digerakkan.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
15. Kaji kemampuan pasien terhadap aktivitas
16. Latih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
17. Latih pasien berjalan dengan bantuan
18. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari
19. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene.
20. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan
21. Anjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen
22. Ubah posisi setiap 2 jam sekali
I :
15. Mengkaji kemampuan pasien terhadapa ktivitas kemampuan pasien kurang karena pasien masih lemah
16. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
17. Melatihb pasien berjalan dengan bantuan
18. Membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari- hari : membantu mobilisasi
19. Membantu pasien personal hygiene : memandikan ditempat tidur, ganti pakaian, perawatan mulut
20. Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan.
21. Menganjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen : batuk kuat
22. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali : miring kiri, miring kanan
E : Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
7. Personal hygiene di bantu dibantu sebagian
8. Pasien sudah mampu melakukan pergerakan dengan bantuan keluarga/perawat
9. Luka operasi belum kering
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
3.
|
Minggu
24 Mei 2012
|
Gangguan pemenuhan ADL (Aktivity Daily Life) b/d kelemahan fisik
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.30 WIB
|
S : Pasien mengatakan tubuh sudah bisa digerakkan.
O : Pasien tampak lemah aktivitas pasien di tolong dengan bantuan sebagian, kekuatan otot ekstremitas bawah 5, kaki sudah sudah mampu untuk digerakkan.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
23. Kaji kemampuan pasien terhadap aktivitas
24. Latih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
25. Latih pasien berjalan dengan bantuan keluarga
26. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari
27. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene.
28. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan
29. Anjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen
I :
23. Mengkaji kemampuan pasien terhadapa ktivitas kemampuan pasien kurang karena pasien masih lemah
24. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
25. Melatih pasien berjalan dengan bantuan keluarga
26. Membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari- hari : membantu mobilisasi
27. Membantu pasien personal hygiene : memandikan ditempat tidur, ganti pakaian, perawatan mulut
28. Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan.
29. Menganjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen : batuk kuat
E : Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
10. Personal hygiene di bantu dibantu sebagian
11. Pasien sudah mampu melakukan pergerakan secara mandiri
12. Luka operasi sudah mulai kering
R : Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
|
3.
|
Senin
25 Mei 2012
|
Gangguan pemenuhan ADL (Aktivity Daily Life) b/d kelemahan fisik
|
15.00 WIB
16.30 WIB
18.00 WIB
19.30 WIB
|
S : Pasien mengatakan tubuh sudah bisa digerakkan.
O : Pasien tampak lemah kekuatan otot ekstremitas bawah 5, pasien sudah mampu berjalan : toileting dengan mandiri.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
30. Kaji ulang kemampuan pasien terhadap aktivitas
31. Latih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
32. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari
33. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene.
34. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan
35. Anjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen
I :
30. Mengkaji kemampuan pasien terhadapa ktivitas kemampuan pasien kurang karena pasien masih lemah
31. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif pada sendi kaki
32. Membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari- hari : membantu mobilisasi
33. Membantu pasien personal hygiene : memandikan ditempat tidur, ganti pakaian, perawatan mulut
34. Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu memaksakan pergerakan.
35. Menganjurkan pasien menghindari aktivitas penekanan abdomen : batuk kuat
E : Tujuan tercapai sebagian ditandai dengan :
13. Personal hygiene di bantu dibantu sebagian
14. Pasien sudah mampu melakukan pergerakan secara mandiri
15. Luka operasi sudah kering tapi belum sembuh total
R : Intervensi dihentikan berhubung pasien pulang dengan permintaan sendiri.
|
4
|
Kamis
21 Mei 2012
|
Kurang pengetahuan
|
S : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
O : Pasien tidak lagi bertanya-tanya tentang penyakitnya
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
|
