Ulkus Decubitus
Definisi :
Ulkus : suatu
daerah yang jaringannya mati karena kurangnya peredaran darah
Decubitus : (latin)
berbaring
Faktor Predisposisi
- Tekanan yang cukup lama di suatu daerah kulit
- Kulit yang terus2an lembab
- Kerang gizi, kurang darah, kuran g vitamin C
- Kulit keriput (lansia) : tidak ada lemak
- Immobilisasi
- Tidak sadar/koma
Pencegahan
- Merubah posisi berbaring, rentan : tiap ½ jam
- Kebersihan kulit, tidak lembab
- Menggosok / memijit pelan2 daerah yang sering tertekan.
- Kasur air, sprei rapi/tidak kusut.
ASUHAN KEPERAWATAN
RIWAYAT
KEPERAWATAN :
- Pola kebersihan tubuh
- Perlengkapan personal hygiene yang dipakai
- Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene.
Pemeriksaan fisik
Rambut
- Keadaan kesuburan rambut
- Keadaan rambut yang mudah rontok
- Keadaan rambut yang kusam
- Keadaan tekstur
RAMBUT
- Botak/alopesia
- Ketombe
- Berkutu
- Adanya eritema
- Kebersihan
MATA
- Apakah sclera ikterik
- Apakah konjungtiva pucat
- Kebersihan mata
- Apakah gatal/mata merah
HIDUNG
- Adakah pilek
- Apakah alergi
- Adakah perdarahan
- Adakah perubahan penciuman
- Kebersihan hidung
- Bagaimana membran mukosa
- Adakah septum deviasi
MULUT
- Keadaan mukosa mulut
- Kelembapannya
- Adakah lesi
- Kebersihan
Gigi
- adakah karang gigi
- Adakah karies
- Kelengkapan gigi
- Pertumbuhan
- kebersihan
KULIT
- KEBERSIHAN
- ADAKAH LESI
- KEADAAN TURGOR
- WARNA KULIT
- SUHU
- TEKSTURNYA
- PERTUMBUHAN BULU
KUKU TANGAN DAN KAKI
- Bentuknya bagaimana
- Warnanya
- Adakah lesi
- Pertumbuhan
GENETALIA
- Kebersihan
- Pertumbuhan rambut pubis
- Keadaan kulit
- Cairan yang dikeluarkan
TUBUH SECARA
UMUM
- Kebersihan
- Normal
- Keadaan postur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan
Integritas Kulit
Definisi :
keadaan dimana kulit seseorang tidak utuh
Kemungkinan
penyebab :
- Tekanan pada bagian tubuh yang lama
- Immobilisasi
- Terpapar zat kimia
Kemunngkinan
data yang ditemukan :
- Kerusakan jaringan kulit
- Gangren
- Dekubitus
- Kelemahan fisik
- Stroke
- Fraktur femur
- Coma
- Trauma
TUJUAN YANG DIHARAPKAN
- POLA kebersihan diri pasien normal
- Keadaan kulit, rambut kepala bersih
- Klien dapat mandiri dalam kebersihan diri sendiri
INTERVENSI
1. Kaji pola
kebutuhan personal hygiene pasien
R : data dasar dalam melakukan intervensi.
2. Kaji keadaan
luka pasien
R : menentukan intervensi selanjutnya.
3. Jaga kulit agar
tetap utuh dan kebersihan kulit pasien dengan cara membantu mandi pasien
R :menghindari resiko infeksi kulit
4. Jaga
kebersihan tempat tidur, laken bersih dan kencang
R : mengurangi tekanan dan menghindari luka decubitus
5. Lakukan
perawatan luka dengan teknik steril sesuai program
R : penyembuhan luka
6. Observasi
tanda-tanda infeksi
R : Pencegahan infeksi secara dini
7. Lakukan
message pada kulit dan lakukan perubahan posisi setiap 2 jam.
R : mencegah dekubitus.
2. Gangguan membran mukosa mulut
Definisi : kondisi
dimana mukosa mulut pasien mengalami luka.
Kemungkinan
penyebab :
- Trauma oral
- Pembatasan intake cairan
- Pemberian kemoterapi dan radiasi pada kepala dan leher
Kemungkinan ditemukan :
- Iritasi/luka pada mukosa mulut
- Peradangan /infeksi
- Kesulitan dalam makan dan menelan
- Keadaan mulut yang kotor
Kondisi klinis :
- Stroke
- Stomatitis
- Koma
žTujuan yang diharapkan :
- Keadaan mukosa mulut, lidah dalam keadaan utuh, warna merah muda
- Inflamasi tidak terjadi
- Klien mengatakan rasa nyaman
- Keadaan mulut bersih
žIntervensi dan Rasional
1. Kaji pola
kebersihan mulut
R : data dasar dalam melakukan intervensi
2. Lakukan
kebersihan mulut sesudah makan dan sebelum tidur
R : membersihkan kotoran dan mencegah karang gigi
3. Gunakan sikat
gigi yang lembut
R : mencegah perdarahan
4. Gunakan larutan
garam/baking soda, kemudian bilas dengan air bersih
R : larutan garam dan soda membantu melembabkan mukosa, meningkatkan granulasi dan menekan bakteri
5. Lakukan HE ttg
kebersihan mulut
R : mencegah gangguan mukosa
6. Laksanakan
terapi medis
R : membantu menyembuhkan luka/infeksi.
3. Kurangnya perawatan diri : kebersihan
kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk
dirinya.
Kemungkinan
penyebab :
1. Kelelahan fisik
2. Penurunan
kesadaran
Kemungkinan
ditemukan data :
1. Badan kotor dan
berbau
2. Rambut kotor
3. Kuku panjang dan
kotor
4. Bau mulut dan
kotor
5. Kondisi klinis :
- Stroke
- Fraktur
- Koma
Tujuan yang diharapkan ;
- Kebersihan diri sesuai pola
- Keadaan badan, mulut, rambut, dan kuku bersih
- Pasien merasa aman.
INTERVENSI DAN RASIONAL
1. Kaji pola
kebersihan diri
R : data dasar dalam melakukan intervensi
2. Bantu klien dalam
kebersiahn badan, mulut, rambut dan kukui
R : mempertahankan rasa nyaman.
3. Lakukan
pendidikan kesehatan :
- pentingnya kebersihan diri
- Pola kebersihan diri
- Cara kebersihan
- R : meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif.
