REKTOKEL-SISTOKEL
Pemeriksaan
Masing-masing Elemen Penyokong
Dinding
vagina anterior
Pemeriksaan dinding vagina
anterior dilakukan untuk menetapkan status penyokong uretra dan buli. Uretra
bergabung dengan dinding vagina bawah 3-4 cm dan kelainan penyokong pada daerah
ini akan menyebabkan uretrokel.
Kelainan penyokong bagian atas vagina disebut sistokel, karena buli berada dekat dengan dinding vagina atas.
Lipatan uretrovesika, normalnya terlihat pada pemeriksaan, membentuk garis
pembatas antara dua area penyokong ini. Ketika terjadi kelainan penyokong pada
seluruh dinding anterior, digunakan istilah sistouretrokel.1
3 4
Gamba r 3.
Sistouretrokel dengan lipatan rugae yang intak, disebabkan oleh pelepasan
lateral dari fasia puboservikal
Gambar 4. Distensi sistouretrokel disebabkan oleh kegagalan
garis tengah fasia puboservikal
Dinding anterior vagina
seharusnya berada di atas cincin himen saat mengedan. Turunnya dinding vagina
anterior bagian bawah sampai ke level cincin himen selama mengedan adalah
karakteristik uretrokel dan sering ditemukan pada pasien dengan stress incontinence. Dinding vagina
anterior bawah bersifat mobile pada
semua wanita dan dapat berpindah pada multipara. Karenanya, pergerakan regio
ini tidak menyebabkan stress incontinence,
namun menunjukkan derajat kegagalan penyokong uretra. Penurunan di bawah cincin
himen adalah sesuatu yang abnormal, dan menandakan sistouretrokel baik dengan
atau tanpa stress incontinence.
Dinding anterior vagina di atas
lipatan uretrovesikal berada pada bidang datar, sekitar 45o dari
bidang horizontal. Penurunan di bawah level
cincin himen bermakna. Penurunan ini dapar disebabkan oleh salah satu dari 3
hal:
- Pemisahan paravaginal fasia puboservikal dari garis putih karena
terlepas dari spina iskhium
- Hilangnya perlekatan vagina
ke serviks
- Robeknya fasia puboservikal
yang menyebabkan herniasi buli melalui lapisan ini.
Uterus dan Puncak Vagina
Vagina dan serviks bersatu satu sama lain, dan
prolaps serviks uteri dihubungkan dengn prolaps vagina atas. Ketika uterus
turun di bawah level normalnya, digunakan istilah prolaps uterovaginal. Pada pasien yang uterusnya telah diangkat,
turunnya puncak vagina di bawah posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps puncak vagina, dan seluruh
vagina keluar digunakan istilah eversi
vagina.
Lokasi serviks dan posisi relatifnya terhadap cincin himen digunakan untuk menggambarkan derajat
keparahan prolaps uteri. Jika serviks tidak terlihat karena terdapat sistokel
atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. Saat serviks
turun 1 cm dari cincin himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong secara
bermakna. Pada keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan
bahwa uterus disangga dengan baik. hal ini dapat dilakukan dengan cara
mencengkram serviks dengan tenakulum atau forseps cincin dan melakukan traksi
hingga uterus berhenti turun. Dengan cara ini dapat dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di
bawah cincin himen.
Gambar 5. Prolaps uteri dengan serviks keluar 3 cm di bawah
himen
Untuk dapat menentukan seberapa
jauh penurunan serviks, panjangnya harus diukur. Pemanjangan serviks sering
ditemukan pada pasien dengan prolaps dan korpus uteri dapat tetap berada pada
lokasi normal. Ditemukannya pemanjangan serviks preoperatif memungkinkan
operator untuk melakukan histerektomi dengan lebih cepat, dari pada menunggu
munculnya arteri uterina pada tiap pedikel.
Dinding Vagina Posterior
Dinding vagina posterior adalan tempat bagi
rektokel dan enterokel. Evaluasi dan koreksi kedua masalah ini adalah
tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman sekalipun, dan
mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami. Karena
dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior
asimptomatik bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang
terjadi setelah histerektomi vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang
tidak diharapkan, dan pertimbangan yang teliti terhadap penyokong dinding
vagina posterior merupakan hal yang penting.
Hal yang harus dipertanyakan saat dilakukan
pemeriksaan adalah:
- Apakah dinding posterior
disangga secara normal?
- Jika tidak, apakah merupakan
rektokel sejati atau pseudorektokel?
- Apakah terjadi enterokel?
Rektokel terjadi ketika dinding
anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke bawah cincin himen. Enterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus
dan tonjolan dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana
dinding posterior menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk,
melainkan karena defisiensi pada badan perineal. Hal ini dijelaskan oleh
Nichols dan Randall sebagai pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel
sejati karena kontur dinding rektum anterior
normal pada pemeriksaan rektm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika
terdapat penurunan puncak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior
yang nyata. Namun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps
cincin atau operasi, maka dugaan rektokeltidak terbukti. Hal ini penting untuk
ditentukan sebelum operasi, karena hilangnya tonus otot levator ani dan otot
sfingter anal dengan pengunaan obat-obatan paralisis otot selama anestesi,
menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati.
Enterokel
Selalu ada cul-de-sac
antara vagina atas dan rektum. Hal ini memungkinkan dilakukan kuldosentesis dan
kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat awal histerektomi vagina. Kantong peritoneal normalnya terbentang 3-4 cm di luar sambungan vagina
dan serviks. Karenanya, tidak terjadinya enterokel pada wanita normal harus
dijelaskan oleh faktor yang membuat cul-de-sac
tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum. Posisi vagina atas
dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak membuat
ruang ini tetap tertutup.
Terdapat dua tipe enterokel: pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion enterocele terjadi jika cul-de-sac melebar dan muncul sebagai
tonjolan massa yang semakin membesar dengan meningkatnya tekanan abdomen. Hal
ini dapat terjadi dengan puncak vagina atau dinding uterus tersokong dengan
baik, pada kasus dimana serviks atau puncak vagina pada level normal dan
enterokel memotong antara vagina dan rektum. Jika enterokel dihubungkan dengan
prolaps uterus atau puncak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi
bersama-sama.
Traction enterocele
menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum cul-de-sac ke bawah, namun tidak
terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac
saat tekanan abdomen meningkat. Kondisi ini ditemukan pada waktu dilakukan
histerektomi vagina ketika serviks sudah prolaps. Hal ini menunjukkan enterokel
potensial, karena tidak terdapat tonjolan massa yang terpisah dari uterus.
Rektokel
Tanda rektokel yang khas
adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior rektum menggelembung dan turun melewati
introitus. Ketika dilakukan pemeriksaan rektum pada prolaps, rektokel terjadi
jika ada perluasan lumen rektum ke bawah sumbu anus. Hal ini tidak hanya
memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana rektokel
menimbulkan gejala. Selama dinding rektum anterior memiliki kontur yang licin
dan tidak terdapat kantong, walaupun dapat lebih mobile dari pada normal, feses dapat melewati anus. Namun, ketika
terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat terperangkap.
