BAB
I
PENDAHULUAN
Latar belakang
Angka kamatian perinatal
yang terdiri atas jumlah anak yang tidak menunjukan tanda – tanda hidup waktu
dilahirkan, penurunan jumlah kematian perinatal dapat dicapai disamping dengan
membuat persalinan seaman – amannya bagi bayi Ibu. Dengan mengusahakan agar janin
dan Ibu kondisinya baik – baik saja.
Faktor – faktor lain
seperti, afiksia neonatorum, letak sungsang dan lain – lain. Dua hal yang
banyak terjadinya angka kematian perinatal ialah tingkat kekurangan gizi Ibu
dan janin serta pelayanan petugas kesehatan. Latar belakang disusunnya makalah
ini adalah agar meningkatkan pengetahuan dan kesadaran mahasiswa tetang
pengetahuan angka kematian perinatal dan pelajaran yang lain.
TUJUAN
Pembuatan makalah ini
bertujuan untuk memberikan refrensi dan tambahan wawasan terhadap mahasiswa
sekaligus dapat membantu proses pembelajaran materi kuliah “ILMU KESEHATAN
ANAK” dalam pokok bahasan kelainan NEONATUS PADA PERSALINAN PATOLOGI. Selain
itu, pembuatan mamalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas dalam mata kuliah
“ILMU KESEHATAN ANAK”
I. DYTOCIA
Istilah dytocia atau
persalinan yang sulit kita gunakan kalau tidak ada kemajuan dari persalinan.
Sebab – sebab dytocia
dibagi dalam tiga golongan besar:
1. Dytocia karena
kekuatan – kekuatan yang mendorong anak keluar kurang kuat.
a. Karena kelainan
His, inertia uteri atau kelamahan his merupakan sebab terpenting.
b. Karena kekuatan
mengejan kurang kuat, misalanya karena cicatrix baru pada dinding perut,
hernia, diastase musculus rectus, abdominis atau karena sesak napas.
2. Dytocia karena
kelalinan letak atau kelalinan anak, misalnya letak lintang, letak dahi,
hydrocephalus atau monstrum.
3. Dytocia karena
kalainan jalan lahir, panggul sempit, tumor – tumor mempersempit jalan lahir.
1. Dytocia Karena Kekuatan – Kekuatan
Yang Mendorong Anak Keluar Kurang Kuat
Ø Dytocia Karena Kelainan His
- Inertia uteri:
Yang dinamakan inertia uteri adalah
pemanjangan fase lateut atau fase aktip atau kedua – duanya dari kala
pembukaan.
Baik tidaknya His dinilai dengan:
|
Dulu inertia uteri dibagi
dalam:
a. Inertia uteri
primer ialah kalau his dari permulaan persalinan.
b. Inertia uteri
sekunder kalau mula – mula his baik tapi kemudian menjadi lemah karena otot –
otot rahim lelah jika persalinan berlangsung lama (inertia kelelahan).
Pembagian inertia yang sekarang berlaku
ialah:
a.
Inertia uteri Hypotonis
dimana kontraksi terkoordinasi tapi lemah hingga menghasilkan tekanan yang
kurang dari 15 mm hg. His kutang sering dan pada puncak kontraksi diding
rahim masih dapat ditekan kedalam. Pada His yang baik tekanan intrauterin
mencapai 50-60 mm Hg biasanya terjadi dalam fase aktip atau kala II, maka
dinamakan juga kemaluan his sekunder. Asphyxia anak jarang terjadi dan reaksi
terhadap pitocin baik sekali.
b.
Inertia uteri hypertonis
dimana kontreksi tidak terkoordinasi misalnya: kontraksi segmen tengah lebih
kuat dari segmen atas. Inertia uteri ini sifatnya hypertonis, sering disebut
inertia spastis pasien biasanyasangat kesakitan. Inertia uteri hypertonis terjadi
dalam fase latent, maka boleh dinamakan unertia primer, tanda –tanda foetol
distres cepat terjadi.
Jadi secara ikhtisar
perbedaan antara unertia hypotonis dan hypertonis adalah sebagai berikut:
Hypertonis
|
Hypertonis
|
|
Kejadian
|
4% Dari persalinan
|
1% Persalinan
|
Tingkat persalinan
|
Fase aktip
|
Fase latent
|
Nyeri
|
Tidak nyeri
|
Nyeri berlebihan
|
Foetal distress
|
Lambat terjadi
|
Cepat
|
Reaksi terhadap oxytocin
|
Baik
|
Tidak baik
|
Pangaruh sedativa.
|
Sedikit
|
Besar
|
Sebab
– sebab.
Penggunaan analgesi terlalu
cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan posisi, regangan dinding
rahim (hyraniom, genelli), perasaan takut dari ibu.
Penyulit:
1.
Inertia uteri dapat
menyebabkan kematian atau jelas jelas kelahiran.
2.
Kemungkinan infeksi
bertambah, yang juga meninggikan kematian pada anak.
3.
Kehabisan tenaga Ibu dan
dehydrasi. Tanda – tandanya pols naik, suhu meninggi, acetonuri, nafas cepat,
meteorismus dan turgor berkurang.
Infus harus diberikan kalau
parus lebih lama dari 24 jam, untuk untuk mencegah timbulnya gejala – gejala
diatas.
Terapi
= Inertia Hyponis
kalau ketuban positif maka pengobatan ialah dengan pemecahan ketuban terlebih
dahulu dan kalau perlu kemudian diberi pitokin pada panggul sempit absolut
tentu terapinya SC. Sebelum pemberian pitokin drip, kandung kending dan rectum
harus dikosongkan. Pelvic score ditentukan karena pitocin kurang berhasil pada
pelvic score yang rendah. Sebaiknya ketuban dipecahkan lebih dulu.
Cara pemberian oxytocin:
5 satuan oxytocin
dilarutkan kedalam 500 cc glucose 5%, diberikan sebagai infus dengan kecepatan
20 – 30 tt semenit. Kadang – kadang ditambah pethidin dan phenergan masing –
masing 50 mg. Pasian harus di observasi dengan seksama: kalau his menjadi
terlalu kuat misalnya kontraksi lebih lama dari 2 menit maka infus dihentikan,
begitu pula dengan bunyi jantung buruk. Kalau his menjadi cukup baik frekuensi
maupun sifatnya, maka infus pytocin harus dipertahankan dengan kecepatan yang
berlaku pada saat itu.
Kalau terpi oxytocin
berhasil maka pengaruhnya pada his nyata dalam waktu singkat, maka tidak ada gunanya
memberi pitocin terlalu lama, biasanya 4 jam sudah cukup lama 2 kalau belum ada
hasilnya setelah istirahat beberapa waktu boleh dicoba sekali lagi. Kalau dalam
masa pemberian kedua kalinya belum berhasil juga dilakukan sectio.
Inertia Uteri Hypertonis
Pengobatan yang terbaik
adalah morfhin 10 mg atau pethidin 50 mg dengan maksud menimbulkan relaksasi 2
istirahat dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun kembali timbul his
yang normal. Mengingat bahaya infeksi intra partun, kadang – kadang ducoba juga
oxytocin tapi dalam larutan yang lebuh lemah. Tapi kalau His tidak menjadi baik
dalam waktu yang tertentu lebih baik dilakukan SC.
Distosia Karena Kelainan
Letak Dan Bentuk Janin
1. Kelainan Letak, Presentasi Atau
Posisi
Presentasi belakang kepala
oksiput posterior menetap, ialah ubun – ubun kecil menetap dibelakang karena
tidak kedepan ketika mencapai dasar panggul. Kepala janin akan lahir dalam
keadaan muka dibawah Simpisis Pubis.
ETIOLOGI
Panggul anthropoid dan
android lembeknya otot dasar panggul pada multipara atau kepala janin yang
kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala untuk memutar
kedepan.
Penatalaksanaan
Lakukan pengawasan
persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan, bila kala
II terlalu lama atau ada tanda gawat janin lakukan tindakan mempercepat
persalinan lakukan ektraksi cunam, sebelumnya usahakan ubun – ubun kecil
didepan dengan cara memutar kepala dengan tangan atau cunam.
PROGNOSIS
Kematian perinatal lebih
tinggi bila dibandingkan dengan keadaan ubun – ubun kecil didepan.
§ Presentasi puncak
kepala
Ialah kelainan akibat
defleksi ringan janin ketika memasuki ruang panggul sehingga ubun – ubun besar
merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi
kepala meksimal sehingga lengkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah
sirkum ferensia frontooksipitatis dengan galbela dibawah sebagai hipo moklin.
Penata Laksanaan
Pasien dapat melahirkan
secara spontan pervaginam.
§ Presentasi muka
Ialah kepala dalam keadaan
defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan
bagian terendah. Kalau dagu dibagian belakang dan tidak dapat berputar kedepan
pada waktu paksi dalam disebut posisi mento postereor persisten dan janin tidak
dapat lahir spontan.
ETIOLOGI
Keadaan yang memaksa
terjadi defleksi kepala, tumor dileher bagian depan atau keadaan yang
mengahalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar anensefalus dan
kematian janin intra uteri.
DIAGNOSIS
- Pemeriksaan luar:
dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak
dada, teraba bagian – bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar
lebih jelas pada dada.
- Pemeriksaan dalam:
teraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbital bila muka sudah masuk kedalam
rongga panggul.
Penatalaksanaan
Tentukan ada atau tidak
disproporsi sefalopelvik, bila tidak ada dan dagu berada didepan, diharapkan
terjadi persalinan spontan rujuk pasien kerumah sakit bila ada disproporsi
sefalopelvik atau dagu berada dibelakang. Bila dagu berada dibelakang berikan
kesempatan kepada dagu untuk memutar kedepan, pada posisi memto postereor
persisten, usahakan memutar dagu kedepan dengan satu tangan yang dimasukan
kedalam vagina. Presentasi muka diubah menjadi presentasi belakang kepala bila
dagu berada dibelakang atau kepala belum turun dalam rongga penggul dan masih
mudah didorong keatas dengan cara memasukan tangan penolong kedalam vagina
kemudian menekan muka keatas daerah dan dagu keatas. Bila tidak berhasil, dapat
dicoba parasat thon. Yaitu satu tangan penolong dimasukan kedalam vagina untuk
memegang bagian kepala janin, kemudian menariknya kebawah. Tangan yang lain
berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Pada
kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam diindikasikan untuk ekstrasi eunam.
Bila tidak berhasil atau didapatkan disproporsi sefalopelvik, lakukan seksio
sesarea.
PROGNOSIS
Pada umumnya persalinan
berlangsung tanpa kesulitan – kesulitan dapat terjadi karena adanya diporporsi
sefaloservik. Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5 – 5%.
§ Presentasi Dahi
Ialah keadaan kepala
diantara fleksi maksimal dan deflekasi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian
terendah. Pada umumnya presentasi muka atau bagian belakang kepala .
ETIOLOGI
Keadaan yang memaksa
terjadi defleksi kepala, tumor dileher bagian depan atau keadaan yang
mengahalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar dan kematian janin
intra uterine.
DIAGNOSIS
- Pemeriksaan luar:
dada teraba seperti penggung, denyut janin terdengar lebih jelas dibagian dada
yaitu pada sisi yang sama dengan bagian – bagian kecil.
- Pemeriksaan dalam:
teraba sutura frontalis, yang bila diikuti teraba ubun besar pada ujung yang
satu dan pangkal hidung dan lingkungan orbital pada ujung yang lain.
Penatalaksanaan
Pada janin kecil dan
panggul luas, penangan sama seperti presentasi muka. Pada presentasi dengan
ukuran panggul dan janin yang normal, tidak dapat dilakukan persalinan spontan pervaginam
sehingga harus dilakukan seksio sesarea, maka pasien dirujuk kerumah sakit.
Bila persalinan maju atau ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi
presentasi belakang kepala atau muka, tidak perlu dilakukan tindakan. Bila ada
akhir kala I kepala belum masuk rongga panggul, presentasi dapat diubah dengan
perashat thom. Bila tidak berhasil, lakukan seksio sesarea. Bila kala II tidak
mengalami kemajuan, meskipun kepala sudah masuk rongga panggul lakukan pula
seksio sesarea.
LETAK LINTANG
Ialah keadaan sumbu
memanjang janin kira – kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh Ibu. Bila
sumbu memanjang tersebut membentuk sudut lancip, disebut letak lintang oblik,
yang biasanya semantara karena kemudian akan berubah menjadi posisi
longitudinal pada persalinan. Pada letak lintang berada diatas pintu atas
panggul kepala berada disalah satu fosa iliaka yang lain. Pada keadaan ini,
janin biasanya berada pada presentasi bahu atau akronim. Panggung janin dapat
berada didepan (dorsoanterior), belakang (dorsoinferior), (dorsoposterior),
atau bawah (dorsosuperior). Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, bahu
akan masuk kedalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan
bagian – bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan
terjepit dalam rongga panggul. Bila janin kecil, sudah mati, dan menjadi
lembek, kadang – kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam
keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio karpure) atau lahir dengan
evaluisio spontania menurut cara denman dan douglas.
Pada letak lintang bahu
menjadi terendah, maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromiom.
Kalau panggul terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang
disebut dorsoposterior.
Sebab – sebab terpenting
ialah :
- Dinding perut yang
kendur pada multiparitas.
- Kesempitan panggul.
- Plasenta praevia.
- Prematuritas.
- Kelainan bentuk
rahim seperti uterus atau pada myoma uteri.
- Kehamilan ganda.
ETIOLOGI
Relaksasi melebihi dinding
abdomen akibat multi paritas, uterus abnormal (uterusarkuatus atau subseptus),
panggul sempit, tumor daerah panggul, pendulum dari dinding abdomen, plasenta
previa, insersi plasenta difundus, bayi premature, hidramniom, kehamilan ganda.
DIAGNOSIS
Ø Pemeriksaan luar :
uterus lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan umur
kehamilan. Fundus uteri kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul,
denyut jantung sudah ditemukan disekitar umbelicus.
Ø Pemeriksaan dalam :
teraba bahu dan tulang – tulang iga, ketiak dan punggung (teraba scapula dan
ruas tulang belakang) atau dada (teraba klavikula). Kadang – kadang teraba tali
pusat yang menumbung.
DIAGNOSA
Pada inspeksi nampak bahwa
perut melebar kesampingdan fundus uteri rendah datri biasa, hanya beberapajari
datas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus
uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian – bagian besar (kepala
dan bokong) teraba disamping diatas fossa iliaca. Kalau teraba tekanan sebelah
depan, maka punggung ada sebelah depan, sebaliknya kalau teraba tonjolan –
tonjolan maka ini disebabkan oleh bagian – bagian kecil, sehingga punggung
terdapat sebelah belakang. Dalam persalinan maka dengan toucher dapat diraba sisi
thorax sebagai susunan tulang – tulang yang sejajar dan kalau pembukaan sudah
besar maka teraba scapula dan pada fihak yang bertentangan clavicula, arah
penutupnya ketiak menunjukan arah kepala. Sering kali salah satu lengan
menumbung dan untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabatan
tangan kalau dapat berjabatan maka ini tangan kanan.
JALANNYA PERSALINAN
Ada kalanya anak yang pada
permulaan persalinan dalam letak lintang berputar sendiri menjadi letak
memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea. Spontanea hanya mungkin kalau
ketuban masih utuh, anak yang menetap dalam letak lintang pada umumnya tidak
dapat lahir spontan. Hanya anak yang kecil atau anak yang sudah mengalami
macerasi dapat lahir secara spontan. Dalam kala 1 dan 2 anak ditekan
sedemikian rupa, hingga anak mendekati permukaan ventral tubuh anak. Akibatnya
ialah ukuran melintang berkurang sehingga bahu dapat masuk kedalam rongga
panggul.
Setelah ketuban pecah, bahu
didorong kedalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya
menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini terhenti.
Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur
terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Kalau keadaan ini dibiarkan
terjadilah ruptura uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan
timbullah infeksi intra uterin sampai terjadi hymponia uteri. Hanya kalau anak
kecil atau telah mengalami macerasi dapatlah persalinan berlangsung spontan.
Dalam hal ini kepala tertekan kedalam perut anak dan seterusnya anak lahir
dalam keadaan terlipat atau conduplicatio corpure.
Yang paling dulu nampak
dalam vulva ialah daerah dada dibawah bahu: kepala dan thorax melalui rongga
panggul bersamaan. Cara lain yang memungkinkan kelahiran yang spontan dalam
letak lintang ialah: Evolution spontaneac walaupun jarang terjadi. Evolution ada
2 (dua) vareasi yaitu :
a.
Mekanisme dari douglas
b.
Mekanisme dari denman
Pada modus douglas
laterofeksi terjadi kebawah dan pada tulang pinggang bagian atas muka setelah
bahu lahir, lahirlah sisi thorax perut bokong dan akhirnya kepal.
Pada denman Laterofeksi
terjadi keatas dan pada tulang pinggang bagian bawah maka setelah bahu lahir,
lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.
PROGNOSA
Letak lintang merupakan
letak yang tak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk Ibu maupun anak
biarpun lahir spontan anaknya lahir mati. Bahaya yang terbesar ialah ruptura
uteri yang spontan atau traumatis karena persi dan etraksi. Selain dari itu
sering terjadi infeksi karena purtus lama. Sebab kematian bayi ialah prolapsus
poenecoli dan akpisia karena kontraksi rahim terlalu kuat. Daya tekukan leher
yang kuat dapat menyebabkan kematian prognosa bayi sangat tergantung pada
pecahan ketuban, selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak dan Ibu tidak
seberapa. Maka kita harus berusaha supaya ketuban selama mungkin utuh misalnya:
- Melarang pasien
mengejang
- Pasien dan anak yang
melintang tidak diperkenankan berjalan – jalan.
- Tidak diberi obat
his
- Toucher harus hati –
hati jangan sampai memecahkan ketuban
Malahan diluar Rumah Sakit
sedapat – dapatnya jangan dilakukan touche, setelah ketuban pecah bahayanya
bertambah karena:
- Dapat terjadi letak
lintang kosip kalau pembukaan sudah lengkap.
- Anak dapat mengalami
aspiksia karena peredaran darah plasenta berkurang.
- Tali pusat dapat
menumbung.
- Bahayanya infeksi
menambah.
TERAPI
Dalam versi luar,
diusahakan versi luar segera letak lintang Diagnosa, sedapat – dapatnya
dijadikan letak kepala tetapi kalau ini tidak mungkin diusahakan versi menjadi
letak sungsang. Kalau versi berhasil kepala didorong kedalam pintu atas panggul
dan anak tidak memutar kembali. Kalau tidak berhasil terutama pada multipora
dipasang gurita kakiu partus sudah mulai maka pasien selekas mungkin harus
masuk rumah sakit.
Dalam persalinan masih
dapat dicoba versi luar asal pembukaan lebih kecil dari 3 – 4 cm dan ketuban
masih utuh. Kalau versi luar tidak berhasil maka dilakukan SC karena hasil
versi dan Etraksi kurang. Versi dan Etraksi hanya dilakukan pada anak ke-II
yang gemeli yang dalam letak lintang.
Pada anak mati dalam letak
lintang yang belum kasip dapat dipilih antara dikapiotasidan VE. Setelah
pembukaan lengkap, jika letak lintang dibiarkan maka bahu masuk dalam rongga
panggul hil lebuh kuat untuk mengatasi rintangan dan SBR menjadi tipis karena lingkaran
retraksi naik, jadi terjadi ancaman robekan rahim.
Dalam pemeriksaan kita
dapat memasukan tangan dengan antara bagian depan jalan lahir dan bahu tidak
dapat digerakan keatas walaupun diluar His atau dalam narkose yang dalam
keadaan ini dinamakan keadaan letak lintang kosip. Pada letak lintang kosip
biasanya anak sudah mati. Persalinan diselesaikan dengan kapitasi dan karena
pada letak lintang kosip persalinan pada umumnya sudah berlangsung lama,
sebaiknya juga diberikan antibiotikadan infus glucusa.
PENUTUP
Kesimpulan
Pada persalinan dalam letak sungsang suatu
kelainan letak bayi yaitu posisi kepala datas dan posisi dibawah artinya, letak
kepala bisa diatas atau dibawah ini karena permulaan kehamilan, berat janin
relatif rendah dibandingkan dengan rahim.
SARAN
Agar tidak terjadi angka kematian perinatal
pada kelainan Neonatus pada kehamilan, maka harus dilakukan pemeriksaan
kehamilan dini dan ketelitian pada petugas kesehatan dalam penangan persalinan,
serta gizi yang cukup pada Ibu dan janin.
