Kenalilah berbagai
pengetahuan tentang ginekologi (ilmu kandungan). Pengetahuan tersebut meliputi
gangguan haid, perdarahan uterus abnormal, keputihan, endometriosis, penyakit
radang panggul, bartolinitis, mioma uteri, tumor ovarium neoplastik jinak,
infertilitas, dan menopause.
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Secara umum,
penyebab perdarahan uterus abnormal adalah kelainan organik (tumor, infeksi),
sistemik (kelainan faktor pembekuan), dan fungsional alat reproduksi.
Hipermenore
____________
____________
Hipermenore adalah
perdarahan haid yang jumlahnya banyak, ganti pembalut 5-6 kali per hari, dan
lamanya 6-7 hari. Penyebabnya adalah kelainan pada uterus (mioma, uterus
hipoplasia atau infeksi genitalia interna), kelainan darah, dan gangguan
fungsional. Keluhan pasien berupa haid yang banyak. Pada setiap wanita berusia
35 tahun harus dilakukan kuretase diagnostik untuk menyingkirkan keganasan.
Hipomenore
___________
___________
Hipomenore adalah
perdarahan haid yang jumlahnya sedikit, ganti pembalut 1-2 kali per hari, dan
lamanya 1-2 hari. Penyebabnya adalah kekurangan estrogen & progesteron,
stenosis himen, stenosis serviks uteri, sinekia uteri (sindrom Asherman).
Sinekia uteri didiagnosis dengan histerogram atau histeroskopi.
Metroragia
__________
__________
Metroragia adalah
perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan
ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat
lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah
kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks),
kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen.
Menoragia
__________
__________
Perdarahan siklik
yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup
banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea.
Amenore
________
________
Bila tidak haid
lebih dari 3 bulan baru dikatakan amenore, diluar amenore fisiologik.
Penyebabnya dapat berupa gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel),
uterus (endometrium) dan vagina. Kasus-kasus yang harus dikirim ke dokter ahli
adalah adanya tanda-tanda kelaki-lakian (maskulinisasi), adanya galaktorea,
cacat bawaan, uji estrogen & progesteron yang negatif, adanya penyakit lain
(tuberkulosis, penyakit hati, diabetes melitus, kanker), infertilitas atau
stress berat.
Anamnesis yang
perlu dicari adalah usia menars, pertumbuhan badan, adanya stress berat,
penyakit berat, penggunaan obat penenang, peningkatan atau penurunan berat
badan yang mencolok. Pemeriksaan ginekologik yang dilakukan adalah pemeriksaan
genitalia interna / eksterna. Pemeriksaan penunjang berupa uji kehamilan dan
uji progesteron.
ENDOMETRIOSIS
Endometrium :
- Lapisan dalam dinding kavum uteri, norrmal tidak terdapat di tempat lain.
- Endometrium terdiri atas jaringan ikatt / stroma dan sel-sel selapis kubis yang
berproliferasi dan menebal setelah haid lalu runtuh pada saat haid.
- Siklus endometrium juga dipengaruhi olleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium.
- Puncak LH hipofisis terjadi 24-36 jam sebelum ovulasi.
- Estradiol dihasilkan sel teka interna folikel dan pasca ovulasi sel teka tersebut
berubah menjadi sel lutein yang menghasilkan progesteron.
- Lapisan dalam dinding kavum uteri, norrmal tidak terdapat di tempat lain.
- Endometrium terdiri atas jaringan ikatt / stroma dan sel-sel selapis kubis yang
berproliferasi dan menebal setelah haid lalu runtuh pada saat haid.
- Siklus endometrium juga dipengaruhi olleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium.
- Puncak LH hipofisis terjadi 24-36 jam sebelum ovulasi.
- Estradiol dihasilkan sel teka interna folikel dan pasca ovulasi sel teka tersebut
berubah menjadi sel lutein yang menghasilkan progesteron.
Endometriosis
adalah pertumbuhan abnormal dari kelenjar dan stroma endometrium di luar
uterus. Atau terdapatnya kelenjar atau stroma endometrium di tempat / organ
lain selain dinding kavum uteri.
Patogenesis
endometrium diterangkan oleh beberapa teori diantaranya teori histogenesis,
teori metaplasia coelomik dan teori induksi.
Teori histogenesis
menerangkan bahwa endometriosis terjadi akibat adanya regurgitasi tuba epitel
menstruasi – implantasi jaringan endometrium pada tempat abnormal tersebut.
Faktor determinasi yang diperkirakan abnormal adalah regurgitasi darah haid /
menstruasi retrograd (darah haid yang tidak keluar melalui serviks mengalir ke
tuba – ovarium dan keluar ke rongga peritoneum) kemudian tumbuh berkembang
karena organ yang ditempati tidak mengadakan reaksi penolakan (karena bukan
benda asing / antigen).
Teori histogenesis
: transplantasi, metastasis limfatik / vaskuler. Faktor determinasi adalah
respon imunologik yang rendah, faktor genetik, status hormon steroid dan hormon
pertumbuhan.
Teori metaplasia
coelomik : menerangkan pertumbuhan endometrium di vagina padahal tidak ada
hubungan vaskularisasi antara keduanya. Diperkirakan primer berasal dari sisa
jaringan yang terdapat sejak perkembangan embrionik (saluran Muller). Demikian
juga pada organ-organ yang berasal dari saluran Muller lainnya.
Teori induksi :
lanjutan dari teori metaplasia, diperkirakan faktor biokimia endogen
menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak berdiferensiasi menjadi
jaringan endometrium.
Pasca Operasi
Uterus
(Misalnya
miomektomi atau seksio sesar) dapat terjadi lapisan endometrium melekat atau
terjahit dengan miometrium kemudian tumbuh menjadi endometriosis.
Teori yang
diterima akhirnya adalah patogenesis multifaktorial : genetik, imunologi,
endokrin dan mekanik.
(Endometriosis :
“the disease of many theoris in gynecology” seperti halnya dengan pre eklampsia
pada obstetri)
Kemungkinan lokasi
endometriosis :
- Endometriosis interna : dibagian lain uterus misalnya serviks dan isthmus.
- Endometriosis eksterna : di luar uteruus.
- Adenomiosis : endometrium di dalam lappisan miometrium.
- Endometrioma : endometrium dalam ovariium – kista coklat.
- Pada organ / tempat lain misalnya di ppermukaan / dinding usus, cavum Douglasi,
ligamen-ligamen, dan sebagainya. Jaringan endometrium ektopik ini
berproliferasi, infiltrasi dan menyebar ke organ-organ tubuh. Ditemukan 20-25 % pada
laparatomi pelvis. Terbanyak ditemukan pada usia 30-40 tahun.
- Endometriosis interna : dibagian lain uterus misalnya serviks dan isthmus.
- Endometriosis eksterna : di luar uteruus.
- Adenomiosis : endometrium di dalam lappisan miometrium.
- Endometrioma : endometrium dalam ovariium – kista coklat.
- Pada organ / tempat lain misalnya di ppermukaan / dinding usus, cavum Douglasi,
ligamen-ligamen, dan sebagainya. Jaringan endometrium ektopik ini
berproliferasi, infiltrasi dan menyebar ke organ-organ tubuh. Ditemukan 20-25 % pada
laparatomi pelvis. Terbanyak ditemukan pada usia 30-40 tahun.
Pertumbuhan
endometrium di tempat lain dapat menimbulkan reaksi inflamasi. Pada haid dapat
menimbulkan sakit hebat karena :
- Perdarahan intraperitoneal.
- Perlengketan (tertahan pada pergerakann).
- Akut abdomen.
- Perdarahan intraperitoneal.
- Perlengketan (tertahan pada pergerakann).
- Akut abdomen.
Endometriosis
peritoneum :
- Warna merah (aktif/baru) atau coklat hhitam (sudah lisis) atau putih (fibrosis).
- Dapat hipervaskuler (lesi aktif) atau avaskuler (lesi baru atau fibrosis).
- Permukaan rata atau menonjol atau iregguler.
- Letak superfisial (di permukaan organ / peritoneum) atau profunda (invasif ke
organ).
- Warna merah (aktif/baru) atau coklat hhitam (sudah lisis) atau putih (fibrosis).
- Dapat hipervaskuler (lesi aktif) atau avaskuler (lesi baru atau fibrosis).
- Permukaan rata atau menonjol atau iregguler.
- Letak superfisial (di permukaan organ / peritoneum) atau profunda (invasif ke
organ).
Lokalisasi sering
:
- Ovarium, biasanya bilateral (65%).
- Lapisan serosa uterus, peritoneum pelvvis.
- Kolon sigmoid / kavum Douglasi, ligameentum sakrouterinoma / latum, tuba
Fallopii.
- Vagina, serviks, dan usus.
- Paru, mukosa vesika uterina / saluran kemih, umbilikus, ginjal dan kaki (jarang).
- Ovarium, biasanya bilateral (65%).
- Lapisan serosa uterus, peritoneum pelvvis.
- Kolon sigmoid / kavum Douglasi, ligameentum sakrouterinoma / latum, tuba
Fallopii.
- Vagina, serviks, dan usus.
- Paru, mukosa vesika uterina / saluran kemih, umbilikus, ginjal dan kaki (jarang).
Gejala dan tanda
klinik :
- Nyeri pelvis / abdomen difus pada lokaasi tertentu.
- Teraba nodul atau nyeri pada ligamentuum sakrouterina, dinding belakang uterus
dan cavum Douglasi.
- Gerakan terbatas & nyeri pada genitaliia interna.
- Uterus retroversi dan terfiksasi.
- Teraba massa tumor dan nyeri tekan di adneksa.
- Dinding forniks posterior vagina memenndek.
- Nyeri pelvis / abdomen difus pada lokaasi tertentu.
- Teraba nodul atau nyeri pada ligamentuum sakrouterina, dinding belakang uterus
dan cavum Douglasi.
- Gerakan terbatas & nyeri pada genitaliia interna.
- Uterus retroversi dan terfiksasi.
- Teraba massa tumor dan nyeri tekan di adneksa.
- Dinding forniks posterior vagina memenndek.
Pemeriksaan
penunjang diagnostik :
- Ultrasonografi : gambaran bintik-bintiik salju
- Laparatomi / laparaskopik.
- Assay Ca 125.
- Ultrasonografi : gambaran bintik-bintiik salju
- Laparatomi / laparaskopik.
- Assay Ca 125.
Penampilan endometriosis
:
- Infertilitas primer (26-39 %)
- Infertilitas sekunder (12-25 %)
- Nyeri panggul kronik (4-65 %)
- Dismenorhea (7-32 %)
- Massa / kista ovarium (10-35 %)
- Bercak / spotting pre menstruasi (35 %%)
- Nyeri akut abdomen, ileus obstruktif, kolik ureter (jarang).
- Infertilitas primer (26-39 %)
- Infertilitas sekunder (12-25 %)
- Nyeri panggul kronik (4-65 %)
- Dismenorhea (7-32 %)
- Massa / kista ovarium (10-35 %)
- Bercak / spotting pre menstruasi (35 %%)
- Nyeri akut abdomen, ileus obstruktif, kolik ureter (jarang).
Selain itu sering
terdapat keluhan dispareunia, tumor pelvik, gangguan haid, nyeri perut saat
defekasi (diskezia) dan nyeri pinggang.
Diagnosa banding :
tumor ovarium, mioma multipel, karsinoma rektum, penyakit radang panggul dan
metastasis tumor di cavum Douglasi.
Klasifikasi
Endometriosis Acosta 1973
1. Ringan :
- Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior cavum
Douglasi / permukaan ovarium / peritoneum pelvis.
2. Sedang :
- Endometriosis pada 1 atau kedua ovarium disertai parut dan retraksi atau
endometrioma kecil.
- Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami endometriosis.
- Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan parut dan
retraksi atau perlekatan tanpa implantasi di kolon sigmoid.
3. Berat :
- Endometriosis pada 1 atau 2 ovarium ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.
- Perlekatan 1 atau 2 ovarium / tuba fallopii / cavum Douglasi karena
endometriosis.
- Implantasi / perlekatan usus dan / atau traktus urinarius yang nyata.
1. Ringan :
- Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior cavum
Douglasi / permukaan ovarium / peritoneum pelvis.
2. Sedang :
- Endometriosis pada 1 atau kedua ovarium disertai parut dan retraksi atau
endometrioma kecil.
- Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami endometriosis.
- Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan parut dan
retraksi atau perlekatan tanpa implantasi di kolon sigmoid.
3. Berat :
- Endometriosis pada 1 atau 2 ovarium ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.
- Perlekatan 1 atau 2 ovarium / tuba fallopii / cavum Douglasi karena
endometriosis.
- Implantasi / perlekatan usus dan / atau traktus urinarius yang nyata.
Penatalaksanaan
Endometriosis
Prinsip :
- Terapi medikamentosa untuk supresi horrmon.
- Intervensi surgikal untuk membuang impplant endometriosis.
- Terapi medikamentosa untuk supresi horrmon.
- Intervensi surgikal untuk membuang impplant endometriosis.
Objektif :
- Kontrol nyeri pelvik kronik (terapi obbat saja).
- Penatalaksanaan infertilitas (terapi oobat dan pembedahan).
- Penataksanaan endometrioma (terapi pemmbedahan).
- Tumor ekstragenital / ekstrapelvik (teerapi obat dan pembedahan).
- Pencegahan kekambuhan (terapi optimaliisasi pra bedah).
- Penatalaksanaan asimptomatik (obat horrmonal / non hormonal), bedah.
- Kontrol nyeri pelvik kronik (terapi obbat saja).
- Penatalaksanaan infertilitas (terapi oobat dan pembedahan).
- Penataksanaan endometrioma (terapi pemmbedahan).
- Tumor ekstragenital / ekstrapelvik (teerapi obat dan pembedahan).
- Pencegahan kekambuhan (terapi optimaliisasi pra bedah).
- Penatalaksanaan asimptomatik (obat horrmonal / non hormonal), bedah.
Pengobatan
hormonal :
- Progesteron : MDPA
- Danazol (17-alfa-etinil-testosteron)
- Kombinasi estrogen-progesteron : pil kkontrasepsi.
- Anti progestasional : etilnorgestrienoon / gestrinon.
- Agonis GnRH : leuprolid asetat, gosereelin, buserelin asetat, nafarelin, histrelin,
lutrelin.
- Progesteron : MDPA
- Danazol (17-alfa-etinil-testosteron)
- Kombinasi estrogen-progesteron : pil kkontrasepsi.
- Anti progestasional : etilnorgestrienoon / gestrinon.
- Agonis GnRH : leuprolid asetat, gosereelin, buserelin asetat, nafarelin, histrelin,
lutrelin.
Efek yang
diharapkan :
- Progesteron (medroxyprogesteron) : dessidualisasi dan atrofi endometrium serta
inhibitor gonadotrofik yang kuat.
- Kombinasi estrogen / progesteron (pil kontrasepsi) : “pseudo pregnancy”,
desidualisasi dan pertumbuhan endometrium diikuti atrofi endometrium.
- Antiprogestasional : anti progestogeniik dan estrogenik melalui aktivasi degradasi
enzim lisosomal sel.
- GnRH agonist : menyebabkan kadar estroogen menurun seperti pada saat
menopause.
- Testosteron : mensupresi LH & FSH, mennghambat pertumbuhan endometriosis.
- Untuk terapi nyeri dapat digunakan inhhibitor prostaglandin-sintetase.
- Progesteron (medroxyprogesteron) : dessidualisasi dan atrofi endometrium serta
inhibitor gonadotrofik yang kuat.
- Kombinasi estrogen / progesteron (pil kontrasepsi) : “pseudo pregnancy”,
desidualisasi dan pertumbuhan endometrium diikuti atrofi endometrium.
- Antiprogestasional : anti progestogeniik dan estrogenik melalui aktivasi degradasi
enzim lisosomal sel.
- GnRH agonist : menyebabkan kadar estroogen menurun seperti pada saat
menopause.
- Testosteron : mensupresi LH & FSH, mennghambat pertumbuhan endometriosis.
- Untuk terapi nyeri dapat digunakan inhhibitor prostaglandin-sintetase.
Obat yang sekarang
banyak dipakai dan dikembangkan : agonis GnRH.
Mekanismenya : suplai hormon – internalisasi – dikenali oleh mRNA – sintesis protein.
GnRH : hormon untuk menghasilkan gonadotropin.
Mekanismenya : suplai hormon – internalisasi – dikenali oleh mRNA – sintesis protein.
GnRH : hormon untuk menghasilkan gonadotropin.
Agonis GnRH :
regulasi luluh reseptor GnRH pada sel gonadotropin hipofisis.
- Penekanan sekresi dan sintesis FSH dann LH hipofisis.
- Supresi ovarium : hambatan pematangan folikel dan hambatan produksi estradiol.
- Penekanan sekresi dan sintesis FSH dann LH hipofisis.
- Supresi ovarium : hambatan pematangan folikel dan hambatan produksi estradiol.
Diharapkan
hipoestrogenisme akan menghambat pertumbuhan berlebihan jaringan endometriosis.
Selama sekitar 24
minggi, GnRH agonis akan memberikan efek :
1. Amenorhea
2. Gangguan reseptor estrogen (misalnya payudara mengecil).
3. Gangguan psikis atau neurologis.
4. Gangguan dalam hubungan seksual.
1. Amenorhea
2. Gangguan reseptor estrogen (misalnya payudara mengecil).
3. Gangguan psikis atau neurologis.
4. Gangguan dalam hubungan seksual.
Pengobatan
surgikal : untuk membersihkan fokus / implant endometriosis.
Permasalahan
seputar endometriosis :
- Prevalensi – faktor predisposisi.
- Mekanik (peningkatan tekanan intraabdoominal / intrauterin, pencetus regurgitasi.
- Implantasi pasca retrograd menstruasi..
- Imunitas.
- Perlindungan terhadap kesehatan kerja : efisiensi, kenyamanan kerja.
- Peningkatan biaya pengobatan / perawattan kesehatan (health-cost maintenance).
- Masalah kesehatan reproduksi di masa ddepan.
- Prevalensi – faktor predisposisi.
- Mekanik (peningkatan tekanan intraabdoominal / intrauterin, pencetus regurgitasi.
- Implantasi pasca retrograd menstruasi..
- Imunitas.
- Perlindungan terhadap kesehatan kerja : efisiensi, kenyamanan kerja.
- Peningkatan biaya pengobatan / perawattan kesehatan (health-cost maintenance).
- Masalah kesehatan reproduksi di masa ddepan.
Pencegahan :
- Tidak menunda kehamilan.
- Tidak melakukan kerokan / kuret pada wwaktu haid.
- Pemeriksaan ginekologi teratur.
- Tidak menunda kehamilan.
- Tidak melakukan kerokan / kuret pada wwaktu haid.
- Pemeriksaan ginekologi teratur.
Sumber :
Vasateam. Catatan
Kuliah Obstetri & Ginekologi Plus. Jakarta. 1999.
Kapita Selekta Kedokteran. Editor Mansjoer Arif (et al.) Ed. III, cet. 2. Jakarta : Media Aesculapius. 1999.
Kapita Selekta Kedokteran. Editor Mansjoer Arif (et al.) Ed. III, cet. 2. Jakarta : Media Aesculapius. 1999.
