ketuban pecah dini

KETUBAN PECAH DINI

PENDAHULUAN

A.    Latar belakang

Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. ( Rustam Muchtar, 1998 )

Ukuran keberhasilan suatu pelayanan kesehatan tercermin dari penurunan angka kematian ibu (Maternity Mortality Rate) sampai pada batas angka terendah yang dapat dicapai sesuai dengan kondisi dan situasi setempat serta waktu. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan (Manuaba, 1998). Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam bidang kesehatan yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, serta menyebabkan infeksi pada ibu yang menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi (Prawirohardjo, 2002). Ketuban pecah dini kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi infeksi dan bahaya kompresi tali pusat, maka dalam penatalaksanaan perawatannya dianjurkan untuk pemantauan ibu maupun janin dengan ketat (Achadiat,1995)

KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif . Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup.

Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi, karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina yang normal ada bisa menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Oleh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan maksud untuk mengurangi kemungkinan resiko terjadinya infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas, karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress Syndrom (RDS) yang disebabkan karena belum masaknya paru.

Protokol pengelolaan yang optimal harus memprtimbangkan 2 hal tersebut di atas dan faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

Bab II

TINJAUAN TEORI

A.    Definisi ketuban pecah dini (KPD)

Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu apabila pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (mohtar,1998)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan di tunggu satu jam belum di mulainya tanda persalinan (manuaba,2001)

Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm. (saifudin,2002)

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.ketuban pecah dini di sebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uteri atau kedua faktor tersebut.berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina servik (sarwono prawiroharjop,2002)

Adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. ( Sarwono Prawirohardjo, 2005 )

Prinsip dasar :

·         Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung

·         Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khoriokarsinoma sampai sepsis, yang meningkatkaan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

·         Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intrauterine atau oleh kedua faktjor tersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks.

·         Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. ( Sarwono Prawirohardjo, 2002 )

B.     Insidensi

Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian mereka dan didapatkan hasil yang bervariasi. Insidensi KPD berkisar antara 8 - 10 % dari semua kehamilan. Hal yang menguntungan dari angka kejadian KPD yang dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kekahiran prematur.

KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu sangat komplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan RDS.

C.     Etiologi

Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

1.      Infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

2.      Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

3.      Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

4.      Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

5.      Keadaan sosial ekonomi

6.      Faktor lain

6.1. Faktor golonngan darah

6.2. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat  menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan  kulit ketuban.

6.3. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

6.4. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

6.5. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

Faktor risiko  ketuban pecah dini  persalinan preterm

1.      kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

2.      riwayat persalinan preterm sebelumnya

3.      perdarahan pervaginam

4.      pH vagina di atas 4.5

5.      Kelainan atau kerusakan selaput ketuban.

6.      flora vagina abnormal

7.      fibronectin > 50 ng/ml

8.      kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

9.      Inkompetensi serviks (leher rahim)

10.  Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)

11.  Riwayat KPD sebelumya

12.  Trauma

13.  servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

14.  Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm

1.      iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik

2.      maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm.

3.      fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.

4.      cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik.

5.      placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.

6.      uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik

Menurut Taylor menyelidiki bahwa ada hubungan dengan hal-hal berikut :

·         Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, sevisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini.

·         Selaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban )

·         Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis )

·         Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompetent dan lain-lain.

·         Ketuban pecah dini artificial ( amniotomi ), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

D.    Tanda dan gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.  Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

E.     Anatomi fisiologi

Darah terdiri dari elemen-elemen berbentuk dan plasma dalam jumlah setara. Elemen-elemen berbentuk tersebut adalah sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit). Plasma terdiri dari 900 air dan 100 elektrolit, gas terlarut berbagai produk sisa metabolisme dan zat-zat gizi misalnya gula asam amino, lemak, koleesterol, dan vitamin. Protein dalam darah misalnya albumin dan imuno globilin ikut menyusun plasma.

1)      Pembentukan Sel Darah

Sel darah merah, sel darah putih dan trombosit di bentuk di hati dan limfa pada sumsum tulang belakang. Proses pembentukan  sel-sel darah disebut hematopoiesis.

2)      Sel Darah Merah

Sel darah merah tidak memiliki inti sel, mitokondria atau ribosom. Sel ini tidak dapat melakukan mitosis. Fosforilasi oksidatif sel atau pembentuk hemoglobin yang mengangkut sebagian besar oksigen yang diambil dari paru-paru ke sel-sel diseluruh tubuh. Sel darah matang di keluarkan dari sumsum tulang dan hidup sekitar 120 hari untuk kemudian mengalami disentegrasi dan mati.

Sel darah di gambarkan berdasaran ukuran dan jumlah hemoglobin yang terdapat di dalam sel :

-          Nermositik     : sel yang ukurannya normal

-          Nermokromik : sel dengan jumlah hemoglobin yang normal

-          Mikrositik       : sel yang ukurannya terlalu kecil

-          Makrositik      : sel yang ukurannya terlalu besar

-          Hipokromik    : sel yang sejumlah Hbnya terlalu sedikit

-          Hiperkromik   : sel yang sejumlah Hbnya terlalu banyak

3)      Hemoglobin

Hemoglobin terdiri dari bahan yang mengandung besi yang disebut hem (heme) dan protein globulin. Terdapat sekitar 300 molekul hemoglobin dalam setiap sel darah merah. Hemoglobin dalam darah dapat mengikat oksigen secara partial atau total.

4)      Pemecahan Sel Darah Merah

Apabila sel darah merah mulai berdisentegasi pada akhir masa hidupnya, sel tersebut mengeluarkan hemoglobinnya kedalam sirkulasi. Hemoglobin diuraikan hati dan limfa. Molekul globulin diubah menjadi asam-asam amino. Besi dismpan dihati dan lmfa sampai di gunakan kembali oleh tubuh. Sisa molekul lainnya diubah menjadi bilirubin, yang kemudian dieksresikan melalui tinja atau urin.

F.      Patofisiologis

Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar disebut chorion.

Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ketuban ini terdiri dari 98 persen air dan sisanya garam anorganik serta bahan organik. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah air kencing janin, serta cairan otak pada anensefalus. Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban ini beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa juga kurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalam tiap jam.

Manfaat air ketuban Pada ibu hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankan atau memberikan perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh ‘lingkungannya’ di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin bergerak dengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manfaat lain dari air ketuban ini adalah untuk mendeteksi jenis kelamin, memerikasa kematangan paru-paru janin, golongan darah serta rhesus, dan kelainan kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dan sebagainya. Caranya yaitu dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yang dimasukkan melalui dinding perut ibu.

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung  sebagai berikut :

·         Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

·         Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

·         Patofisiologi Pada infeksi intrapartum :

1)      ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.

2)      infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.

3)      mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).

4)      tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

G.    Diagnosa

Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.      Anamnesa

Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah.

2.      Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

3.      Pemeriksaan dengan spekulum.

pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.

4.      Pemeriksaan dalam

Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

5.      Pemeriksaan Penunjang

5.1.  Pemeriksaan laboraturium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.

5.1.a. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.

51.b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

5.2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

Tabel : Diagnosis

Gejala & Tanda Selalu Ada	Gejala & Tanda Kadang-Kadang Ada	Diagnosis Kemungkinan
Keluar cairan ketuban	Ketuban pecah tiba-tiba Cairan tampak di introitus Tidak ada his dalam 1 jam	Ketuban pecah dini
Cairan vagina berbau Demam / menggigil Nyeri perut	Riwayat keluarnya cairan Uterus nyeri Denyut jantung janin cepat Perdarahan per vaginam sedikit	Amnionitis
Cairan vagina berbau Tidak ada riwayat ketuban pecah	Gatal Keputihan Nyeri perut Disuria	Vaginitis / servisitis
Cairan vagina berdarah	Nyeri perut Gerak janin berkurang Perdarahan banya	Perdarahan antepartum
Cairan berupa darah-lendir	Pembukaan & pendataran serviks Ada his	Awal persalinan aterm atau preterm

(sumber : internet, 2008 blog cornelia : ketuban pecah dini (KPD)  )

Diagnosis infeksi intrapartum

-          febris di atas 38 C (kepustakaan lain 37.8 C)

-          ibu takikardia (>100 denyut per menit)

-          fetal takikardia (>160 denyut per menit)

-          nyeri abdomen, nyeri tekan uterus

-          cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau

-          leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)

-          pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.

H.    Komplikasi

1.      Tali pusat menumbung

2.      Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.

3.      Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.

4.      infeksi maternal : infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis

5.       penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan Premature.

6.      komplikasi infeksi intrapartum

·         komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu.

·         komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

I.       Penatalaksanaan

Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin.

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

1.      Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu)

Beberpa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = “lag” period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya. Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah.bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan,dan bila gagal dilakukan bedah caesar.

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.

Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi.

Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

2.      penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (< 37 minggu)

Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat koservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksi

Penderita perlu dirawat di rumah sakit,ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan.

Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada penderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan.

Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlangsung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi.

Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedan sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin, partus tak maju, dll.

Selain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatan pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin.

Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leokosit darah tepi setiap hari, pem,eriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, pengawasan denyut jamtung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam.

Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian RDS.(8) The National Institutes of Health (NIH) telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD pada kehamilan 30-32 minggu yang tidak ada infeksi intramanion. Sedian terdiri atas betametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.m tiap 24 jam atau dexametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam.

 

(Sumber : http://medlinux.blogspot.com/2009/02/ketuban-pecah-dini-kpd.html)

Bab III

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Asuhan keperawatan ibu hamil dengan masalah ketuban pecah dini  

1.      Pengkajian

a.       Sirkulasi

-          Hipertensi, edema patologis dan penyakit jantung sebelumnya

-          Integritas ego

-          Adanya ansietas sedang

b.      Makanan/ cairan

Ketidak adekuatan atau penambahan berat badan berlebihan yang terjadi pada hidroamnion

c.       Nyeri/ketidaknyamanan

Kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit

d.      Pernafasan

Mungkin perokok berat

e.       Keamanan

Infeksi mungkin ada (misalnya ISK atau infeksi vagina )

f.       seksualitas

tulang servikal dilatasi, membrane amnion mungkin rupture,pendarahan trisemester 3, aborsi sebelumnya,persalinan preterm,uterus distensi berlebih

g.      Interaksi social

Dari kelas sosial ekonomi yang rendah

h.      Penyulahan pembelajaran

Ketidakadekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal, mungkin di bawah usia 18 tahun atau lebih dari 40 tahun, penggunaan alcohol atau obat obatan

i.        Temukan kajian yang lain

-          keluar cairan bening dari vagina secara mendadak, dengan di ikuti sedikit drainase.

-          vagina penuh dengan cairan pada pemeriksaan speculum.

DATA SUBJEKTIF

-          Pancaran involunter atau kebocoran

-          Cairan jernih dari vagina merupakan gejal yang khas. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus

-          Riwayat haid

-          Umur kehamilan diperkirakan dari haid terakhir.

DATA OBJEKTIF

-          Pemeriksaan fisik

-          Pemeriksaan umum : suhu normal terutama di sertai infeksi

-          Pemeriksaan abdomen : uterus lunak dan tidak ada nyeri tekan

-          Pemeriksaan pelvic : pemeriksaan speculum steril pertama kali di lakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina.pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan di latasi servik.

TES LABORATORIUM

Hitung darah lengkap dengan apusan darh : leukositosis di gabung dengan peningkatan bentuk batang pada apusan tepi menunjukkan infeksi intrauterine.

2.      PENATALAKSANAAN

1)      Konservatif

a.       Rawat rumah sakit dengan tirah baring.

b.      Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.

c.       Umur kehamilan kurang 37 minggu.

d.      Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.

e.       Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

f.       Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.

g.      Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.

h.      Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

2)      Aktif

Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.

a.       Induksi atau akselerasi persalinan.

b.      Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.

c.       Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban

Yang harus segera dilakukan:

• Pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk yang bersih.

• Tenangkan diri Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas dan tenangkan diri,.

Yang tidak boleh dilakukan:

• Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi kuman.

• Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari ke sana kemari, karena air ketuban akan terus keluar. Berbaringlah dengan pinggang diganjal supaya lebih tinggi.

3.      KOMPLIKASI

a.       Ibu

-          infeksi maternal : korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis

b.      Janin

-          penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin

-          trauma pada waktu lahir

-          Premature

Rencana asuhan keperawatan :

a.       Pada usia hamil dini biasanya periode laten memanjang

1.      Aterm : 90% periode laten 24 jam

2.      28-34 minggu : 50% inpartu dalam 24 jam, 80-90% inpartu dalam satu minggu

3.      15.000/iu

4.      Berikan kompres dingin bila diperlukan

5.      Berikan antibiotic sesuai program

b.      Resti gawat janin b.d partus tak maju

1.      Kaji posisi janin

2.      Monitor DJJ

3.      Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan, pembukaan servik

4.      Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan tindakan operatif

5.      Kolaborasi dengan dokter anak bila diperlukan resusitasi setelah persalinan

c.       Resti infeksi intrapartal b.d septicemia

1.      Kaji keadaan ibu selama persalinan

2.      Monitir TTV, apakah ada demam

3.      Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan invasive infuse 30 tpm

4.      Berikan antibiotic dan antiseptic sesuai program

d.      Intoleransi aktivitas b.d premeturus iminen

1.      Anjurkan bedrest selama ketuban masih keluar

2.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya

3.      Anjurkan untuk mengurangi aktifitas sampai kehamilan aterm

e.       Resti terjadi komplikasi IUFD b.d ketuban kering

1.      Kaji apakah air ketuban kering

2.      Kaji umur kehamilan pasien

3.      Monitor DJJ dan gerakan janin

4.      Kolaborasi untuk pemeriksaan USG

Bab IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

-          Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. ( Rustam Muchtar, 1998 ).

-          Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.

-          penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah: Infeksi, Servik yang inkompetensia, Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus), misalnya (trauma, hidramnion, gemelli), Kelainan letak, Keadaan sosial ekonomi, dan factor lain

-          Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.      Anamnesa

2.      Inspeksi

3.      Pemeriksaan dengan spekulum.

4.      Pemeriksaan dalam

5.      Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboraturium, Tes Lakmus (tes Nitrazin), Mikroskopik (tes pakis),Pemeriksaan ultrasonografi (USG).

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

-          Komplikasi yang mungkin dapat terjadi : Tali pusat menumbung, Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm, Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis, infeksi maternal : (infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis), penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan Premature dan komplikasi infeksi intrapartum.

-          Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

-          Asuhan keperawatan ibu hamil dengan masalah ketuban pecah dini memerlukan penanganan yang tepat dengan pengkajian yang komprehensif, diagnose yang tepat serta pemilihan rencana tindakan antara koservatif dan aktif sesuai dengan umur kehamilan dapat menurunkan resiko dan kematian ibu dan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

http://yuwielueninet.wordpress.com/

http://www.klikdokter.com/

http://www.bayisehat.com/pregnancy-mainmenu-39/182-ketuban-pecah-dini-kpd.html

http://afiyahhidayati.wordpress.com/2009/02/14/askep-ketuban-pecah-dini/

http://nurse87.wordpress.com/

http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/11/01/ketuban-pecah-dini/

http://kaeperawatanmaternitas.blogspot.com/2008/09/ketuban-pecah-dini.html

http://medlinux.blogspot.com/2009/02/ketuban-pecah-dini-kpd.html

http://maharesi.blogspot.com/2008/10/ketuban-pecah-dini-oleh-dr-cornelia-st.html

http://bidan2009.blogspot.com/2009/02/secsio-caesarea-atas-indikasi-ketuban.html