B. Menstruasi
Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti
darah sedkit-sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita
biasanya lama haid itu tetap.
Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 ± 6 hari. Pada wanita
yang lebih tua bisanya darah yang kelua lebih banyak. Pada wanita dengan
anemia defisiensi besi jumah darah haidnya juga lebih banyak. Jumlah darah yang
lebih dari 80 cc dianggap patologik. Darah haid tidak membeku; ini mungkin
disebabkan fibrinolisis.
Siklus menstruasi terdiri atas tiga fase, yaitu fase
menstruasi, fase proliferasi, danfase sekretori. Fase
menstruasi merupakan fase pada saat terjadi peluruhan dinding uterus yang
menebal (endometrium). Endometrium yang luruh tersebut merupakan proses
menstruasi (keluarnya darah dari vagina). Fase menstruasi hanya terjadi dalam
beberapa hari saja (4–7hari). Menstruasi menyebabkan dinding uterus menjadi
tipis seperti semula. Setelah 1–2 minggu, dinding uterus kembali menebal. Proses
ini terjadi pada fase proliferasi. Fase terakhir dari siklus menstruasi adalah
fase sekretori. Fase sekretori berlangsung selama dua minggu. Pada fase ini,
endometrium semakin menebal, kaya akan pembuluh darah. Apabila tidak terjadi implantasiembrio
pada endometrium, maka endometrium akan luruh. Hal ini akan mengawali
terjadinya kembali siklus menstruasi.
Kompleks Hipotalamus-Hipofisis-Ovarium
1) Siklus
Menstruasi Normal
Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu,
siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur
terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal,
sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa
sekresi.
Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan
hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar
rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium
(lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam
siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang
terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua
basalis.
Pada saat terjadi siklus menstruasi, berlangsung pula siklus
ovarium. Siklus ini, terdiri atas tiga fase, yaitu fase folikular, fase
ovulasi, dan fase luteal.
1. Fase Proliferasi/fase
Folikuler ditandai dengan menurunnya hormone progesteron sehingga
memacu kelenjar hipofisis untuk mensekresikan FSH dan merangsang folikel dalam
ovarium, serta dapat membuat hormone estrogen diproduksi kembali. Sel folikel
berkembang menjadi folikel de Graaf yang masak dan menghasilkan hormone
estrogern yang merangsangnya keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen dapat
menghambat sekersei FSH tetapi dapat memperbaiki dinding endometrium yang
robek.
2. Fase Ovulasi/fase
Luteal ditandai dengan sekresi LH yang memacu matangnya sel ovum pada
hari ke-14 sesudah mentruasi 1. Sel ovum yang matang akan meninggalkan folikel
dan folikel aka mengkerut dan berubah menjadi corpus luteum. Corpus luteum
berfungsi untuk menghasilkan hormone progesteron yang berfungsi untuk
mempertebal dinding endometrium yang kaya akan pembuluh darah.
3. Fase pasca
ovulasi/fase Sekresi ditandai dengan Corpus luteum yang mengecil
dan menghilang dan berubah menjadi Corpus albicans yang berfungsi untuk
menghambat sekresi hormone estrogen dan progesteron sehingga hipofisis aktif
mensekresikan FSH dan LH. Dengan terhentinya sekresi progesteron maka penebalan
dinding endometrium akan terhenti sehinggamenyebabkan endometrium mengering dan
robek. Terjadilah fase pendarahan/menstruasi.
Siklus menstruasi dan siklus ovarium sangat dipengaruhi oleh
hormon. Hormon tersebut berpengaruh terhadap perkembangan folikel, ovulasi, dan
penebalan dinding rahim. Terdapat lima jenis hormon yang berperan dalam siklus
menstruasi dan siklus ovarium. Kelima hormon tersebut adalah Gonadotropin
Releasing Hormone (GnRH), FollicleStimulating Hormone (FSH), Luteinizing
Hormone (LH), estrogen, dan progesteron.
Pada fase folikular dari siklus ovarium, hipotalamus akan
mengeluarkan GnRH yang akan merangsang sekresi hormon FSH dan LH. FSH akan
merangsang perkembangan folikel yang akan menyekresikan estrogen. LH sendiri
menyebabkan terjadinya ovulasi dan pembentukan corpus luteum. Corpus luteum
akan menyekresikan hormon estrogen dan progesteron. Kadar estrogen akan
meningkat pada hari ke-12 siklus. Hal ini akan menyebabkan peristiwa ovulasi
pada hari ke-14 siklus.
Produksi estrogen dan progesteron akan mencapai puncaknya pada
hari ke-22 siklus. Apabila tidak terjadi pembuahan, kadar estrogen dan
progesteron yang tinggi akan menghambat produksi FSH dan LH. Turunnya kadar LH
akan menyebabkan luruhnya corpus luteum sehingga kadar estrogen dan progesteron
pun menurun. Hal ini mengawali siklus menstruasi yang baru. Kejadian seperti
ini akan terjadi berulang-ulang, lalu berhenti untuk sementara waktu pada saat
terjadinya kehamilan, lalu akan terjadi lagi setelah kelahiran.
Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus
luteum tersebut dipertahankan.
Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:
· Masa
menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput
rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam
kadar paling rendah
· Masa
proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah
menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan
dari desidua fungsionalis untuk empersiapkan rahim untuk perlekatan janin.
Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat
terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)
· Masa
sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon
progesterone dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat
kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)
2) Perubahan Histologik Pada
Ovarium Dalam Siklus Haid
Ovarium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk, dan
posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Di samping itu,
terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oleh rangsangan
berbagai kelenjar endokrin. Pada masa
ovarium. Rata-rata hanya 300-400 ovum yang dilepaskan selama
masa pubertas ovarium berukuran 2,5-5 cm panjang, 1,5-3 cm lebar dan 0,6-1,5
tebal. Pada salah satu pinggirnya terdapat hilus, tempat keluar masuknya
pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf. Ovarium dihubungkan oleh
mesovarium dengan ligamentum latum, dan oleh ligamentum ovarii proprium dengan
uterus. Permukaan ovarium ditutupi oleh satu lapis sel kuboid yang disebut
epitel germinativum. Di bawahnya terdapat tunika albugenia yang kebanyakan
terdiri dari serabut-serabut jaringan ikat.
Pada garis besarnya ovarium terbagi atas dua bagian, yaitu
korteks dan medulla. Korteks terdiri atas stroma yang padat, dimana terdapat
folikel-folikel dengan sel telurnya. Folikel dapat dijumpai dalam berbagai
tingkat perkembangan, yaitu folikel primer, sekunder, dan folikel yang masak (folikel
de Graaf). Juga ada folikel yang telah mengalami degenerasi yang disebut
atresia folikel. Dalam korteks juga dapat dijumpai korpus rubrum, korpus luteum
dan korpus albikans.
Makin muda usia wanita makin banyak folikel dijumpai. Pada bayi
baru lahir terdapat ±400.000 folikel pada kedua reproduksi. Pada masa
pascamenopause sangat jarang dijumpai folikel karena kebanyakan telah mengalami
atresia. Dalam medulla ovarium terdapat pembuluh-pembuluh darah,
serabut-serabut saraf, dan jaringan ikat elastis.
Pada masa kanak-kanak, ovarium boleh dikatakan masih
beristirahat dan baru pada masa pubertas mulai menunaikan faalnya.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada ovarium dalam siklus haid ialah sebagai
berikut. Di bawah pengaruh FSH beberapa folikel mulai berkembang; akan tetapi
hanya satu yang terus tumbuh sampai menjadi matang. Pada folikel ini mula-mula
sel-sel di sekitar ovum berlipat ganda dan kemudian di antara sel-sel itu
timbul suatu rongga yang berisi cairan disebut liquor folikuli. Ovum sendiri
terdesak ke pinggir dan terdapat di tengah tumpuka sel yang menonjol ke dalam
rongga folikel. Tumpukan sel dengan ovum di dalamnya itu disebut kumulus
oophorus. Antara ovum dan sel-sel sekitarnya terdapat zona pellusida. Sel-sel
lainnya yang membatasi ruangan folikel disebut membrana granulosa. Dengan
tumbuhnya folikel, jaringan ovarium di sekitar folikel tersebut terdesak ke
luar dan membentuk dua lapisan, yaitu teka interna yang banyak mengandung
pembuluh darah dan teka eksterna terdiri dari jaringan ikat yang padat. Dengan
bertambah matang folikel hingga akhirnya matag benar dan oleh karena
pembentukan cairan folikel makin bertambah, maka folikel makin terdesa ke
permukaan ovarium, malahan menonjol ke luar. Sel-sel pada permukaan ovarium
menjadi tipis dan pada suatu waktu oleh mekanisme yang belum jelas betul,
folikel pecah dan keluarlah cairan dari folikel bersama-sama vum yang
dikelilingi sel kumulus ooforus.
Peristiwa ini disebut ovulasi. Sel-sel granulosa yang
mengelilingi ovum yang telah bebas itu disebut kororna radiata.
Sel-sel dari membrana granulosa dan teka interna yang tinggal
pada ovarium membentuk korpus rubrum yang berwarna merah oleh karena perdarahan
waktu ovulasi dan yang kemudian menjadi korpus luteum. Korpus luteun berwarna
kuning karena mengandung zat kuning yang disebut lutein; ia mengeluarkan hormon
progesteron dan estrogen.jika tidak terjadi pembuahan (konsepsi), setelah 8
hari korpus luteum mulai berdegenarasi dan setelah 14 hari mengalami atrofi
menjadi korpus albikans (Jaringan parut). Korpus luteum tadi disebut korpus
luteum menstruasionis. Jika terjadi konsepsi, korpus luteum dipelihara oleh
hormon chorionic gonadotropin (hCG) yang dihasilkan oleh sinsitiotrofoblas dari
korion. Ini dinamakan korpus luteum graviditas dan berlangsung hingga 9-10
minggu.
Pada manusia, ovulasi biasanya terjadi hanya dari satu ovarium,
walapun kadang-kdang lebih dari satu folikel dapat pecah pada satu waktu yang
dapat menghasilkan kehamilan kembar dizigotik. Ovum yang dilepaskan berukuran
kira-kira 150m dan cepat mengalami degenerasi kecuali jika terjadi fertilisasi.
Fertilisasi biasanya terjadi dalam tuba dekat dengan
fimbrium-fimbrium. Perjalanan ovum di tuba memakan waktu selama 3 hari dan
implantasi blastokist pada uterus biasanya terjadi 6-7 hari setelah
fertilisasi.
3) Perubahan Histologik Pada
Endometrium Dalam Siklus Haid
Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput
lendir uterus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan erat dengan
aktivitas ovarium. Dapat dibedakan 4 fase endometrium dalam siklus haid, yaitu.
a. Fase menstruasi atau
deskuamasi
Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus
disertai perdarahan. Hanya stratum basale yang tinggal utuh. Darah haid
mengandung darah vena dan arteri dengan sel-sel darah merah dalam hemolisis
atau aglutinasi, sel-sel epitel dan stroma yang mengalami desintegrasi dan
otolisis, dan sekret dari uterus, serviks, dan kelanjar-kelenjar vulva. Fase ini
berlangsung 3-4 hari.
b. Fase pascahaid atau fase
regenerasi
Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar
berangsur-angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang
tumbuh dari sel-sel epitel endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium ± 0,5
mm. Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.
c. Fase intermenstruum
atau fase proliferasi
Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase
ini berlangsung dari hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid. Fase
proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu:
· Fase
proliferasi dini (early proliferation phase)
Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke-4 samapi hari
ke-7. fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya
regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar-kelenjar kebanyakan
lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase
proliferasi; sel-sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih
menunjukkan suasana fase menstruasi di manaterlihat perubahan-perubahan
involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian
menunjukkan aktivitas mitosis, sel-selnya berbentuk bintang dan dengan
tonjolan-tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar sebab
sitoplasma relatif sedikit.
· Fase
proliferasi madya (mid proliferation phase)
Fase ini berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. fase
ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang
berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar berlekuk-lekuk dan bervariasi. Sejumlah
stroma mengalami edema. Tempak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang
(naked nucleus)
· Fase
proliferasi akhir (late prolieration phase)
Fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. fase ini
dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak
mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh
aktif dan padat.
d. Fase prahaid atau fase
sekresi
Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke-14
sampai ke-28. pada fase ini endometrium kira-kira tetap tebalnya, tetapi bentuk
kelenjar berubah menjadi panjang, berlekuk-lekuk dan mengeluarkan getah yang
makin lama makin nyata. Daam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapuk
yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan
perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang
dibuahi. Fase sekresi dibagi atas:
· Fase
sekresi dini
Dalam
fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan
cairan. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yakni:
1. Stratum basale,
yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan
miometrium; lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar.
2. Stratum spongiosum,
yaitu lapisan tenga berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh
banyaknya kelenjar yang melebar dan berkeluk-keluk dan hanya sedikit stroma di
atasnya.
3. Stratum kompaktum, yaitu
lapisan atas yang padat. Saluran-saluran kelenjar sempit, lumennya berisi
sekret dan stromanya edema.
· Fase
sekresi lanjut
Endometrium dalam fase ini tebalnya 5-6 mm. Dalam fase ini
terdapat peningkatam dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak
mengandung pembuluh darah yang berkeluk-keluk dan kaya dengan glikogen. Fase
ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel-sel stroma
bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.
4) Vaskularisasi Endometrium
Dalam Siklus Haid
Cabang-cabang besar arteria uterina berjalan terutama dalam
stratum vaskulare miometrium. Di sini sejumlah arteria radialis itu berjalan
langsung ke endometrium dan membentuk arteria spiralis. Pembuluh-pembuluh darah
ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum
kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh
arteriola-arteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus
ke fase sekresi pembuluh-pembuluh darah dalam endometrium berkembang dan
menjadi lebih berkeluk-keluk, dan segera mencapai permukaan membentuk jaringan
kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler-kapiler mempunyai endotel yang
tebal dan lumen yang kecil. Vena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus
dan pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa, dan membentuk
jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid-sinusoid pada semua
lapisan.
Pleksus lainnya dari vena-vena yang besar tanpa katup terdapat
di stratum vaskulare dari miometrium. Hampir sepanjang siklus haid
pembuluh-pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan
endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah,
berganti-ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami
kemunduran yang menyebabkan kadar progesteron dan estrogen menurun. Penurunan
kadar hormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah regresi, dan pada
satu saat lapisan lapisan fngsionalis endometrium terlepas dari stratum basale
yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh-pembuluh darah terputus,
dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut haid.
Jika terjadi kehamilan, maka terjadilah perubahan-perubahan yang
menetap pada pembuluh-pembuluh darah. Pada dinding uterus dekat dengan
plasenta, dinding pembuluh darah menunjukkan penebalan dari lapisan intimanya
dengan pembentuka otot-otot polos baru, sedangkan pada lapisan tengah otot-otot
ditunjang oleh jaringan elastis yang cukup banyak.
5) Dating Endometrium
Biopsi endometrium adalah cara terbaik untuk menentukan secara
tidak langsung adanya ovulasi dan menilai efek progesteron terhadap
perkembangan endometrium. Untuk ini, diperlukan kemahiran mengenali ciri-ciri
permukaan endometrium, stroma, dan¾terutama sekali¾ kelenjar-kelenjar
endometrium dan sel yang membatasinya pada waktu tertentu dari siklus haid.
Dengan demikian, dapat ditentukan hari yang tepat dari siklus haid tersebut;
hal ini disebut dating endometrium. Untuk dapat dilakukan dengan tepat pada
masa sekresi, oleh karena berbeda dari fase proliferasi fase ini menunjukkan
perubahan-perubahan yang nyata setiap harinya dengan perubahan morfologi
tertentu.
Jika diambil panjang siklus haid 28 hari dengan perkiraan
ovulasi terjadi pada hari ke-14m maka 36-48 jam setelah ovulasi belum terlihat
perubahan yang menonjol pada endometrium. Karena itu, dating hari ke-14 dan
ke-15 tidak berguna untuk dilakukan, dan sebaiknya baru dimulai pada hari
ke-16.
- Hari ke-16: Vakuola basal subnukleus terlihat banyak kelenjar. Hari ini ialah hari terakhir pseudostratifikasi barisan inti. Terlihat mitosis pada kelenjar-kelenjar dan stroma.
- Hari ke-17: Nukleus dari kelenjar-kelenjar tersusun dalam satu garis, dengan sitoplasma yang homogen di atasnya dan vakuola yang besar-besar di bawahnya. Pseudostratifikasi menghilang, mitosis di kelenjar dan stroma jarang.
- Hari ke-18 : sebagian vakuola mengecil karena sebagian isinya dilepaskan ke arah sitoplasma sekitar lumen, dan kemudian termasuk ke dalam lumen. Karena vakuola subnukleus ini mengecil, maka nukleus mendekati basis dari sel. Tidak terlihat mitosis pada hari ini.
- o Hari ke-19 : hanya sebagian kecil vakuola terlihat. Sepintas lalu gambarannya menyerupai hari ke-16, tetapi pada hari ke 19 ini dapat dilihat sekresi intraluminal, dan tidak terdapat pseudostratifikasi dan mitosis.
- Hari ke-20: vakuola subnukleus hanya satu-satu terlihat. Sekresi intraluminal yang asidofil tampak jelas. Hingga waktu ini, yang jelas terlihat adalah perubahan-perubahan pada epitel kelenjar.
- Hari ke-21 : Mulai terlihat perubahan-perubahan pada stroma. Sel-sel stroma mempunyai nukleus yang gelap dan padat dengan sitoplasma seperti serabut. Mulai adanya edema stroma.
- Hari ke-22 : edema stroma mencapai maksimum. Sel-sel stroma tampak kecil, padat, inti hampir telanjang dan sitoplasmanya seperti di atas. Mulai terlihat arteriola spiralis dengan dindingnya yang tipis. Sekresi intraluminal aktif, tetapi mulai berkurang.
- Hari ke-23 : edema stroma menetap. Perubahan yang khas ialah kondensasi stroma di sekitar arteriola spiralis. Hal ini terjadi karena pembesaran inti stroma dan bertambahnya sitoplasma, dan disebut sel pradesidua. Dapat juga dijumpai mitosis.
- Hari ke-24 : Kumpulan sel-sel pradesidua tampak jelas di sekeliling arteriola. Mitosis stroma aktif, tetapi edema berkurang. Endometrium akan mulai mengalami involusi, kecuali apabilaterjadi kehamilan.
- Hari ke-25 : sel-sel pradesidua mulai terdapat di bawah sel-sel epitel permukaan. Sedikit edema terdapat di sekitar arteriola. Sedikit infiltrasi limfosit terlihat pada stroma.
- Hari ke-26 : sel-sel pradesidua mulai tampak mengelompok di seluruh stroma, disertai infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.
- Hari ke-27 : Pradesidua menonjol sekitar pembuluh darah dan di bawah epitel permukaan. Jelas adanya infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.
- Hari ke-28 : Mulai terlihat daerah dengan nekrosis (focal nekrosis) dan daerah-daerah kecil dengan perdarahan dalam stroma. Sel-sel stroma berkumpul bersama-sama. Infiltasi sel-sel leukosit polinuklear sangat banyak. Kelenjar-kelenjar keluhatan mengalami secretory exhaustion.
