Metode yang
diuraikan dalam seksi ini tidak berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah. Meskipun
memberikan penampakan tes yang dangkal. Tes tersebut tidak pernah dilakukan uji
klinis dengan kontrol untuk menunjukkan kemampuan penilaian diagnosis dalam
kondisi apapun, dan prosedur aktual tidak sesuai dengan pengetahuan
patofisiologi alergi sekarang ini.
Prosedur diagnostic yang didiskusikan dalam bab
ini dibagi menjadi 2 kategori :
(1) Tidak mempunyai nilai diagnostik untuk
penyakit apapun dalam keadaan apapun,
(2) Secara intrinsic mampu memberikan penilaian yang
sahih yang mungkin efektif dan tepat untuk diagnosa penyakit tertentu tetapi
tidak untuk alergi. Ada
prosedur ilmiah lain yang sahih mampu memberikan informasi diagnostic yang
berhubungan dengan alergi, tetapi saat ini tidak tepat untuk penggunaan di
praktek klinik sebab sensitivitas dan spesifisitas tidak adekuat, tidak cukup
uji klinis untuk membuktikan sensitifitas dan spesifisitas, biaya, atau
kurangnya ketersediaan secara umum.
SKIN
END-POINT TITRATION (Titrasi Nilai Akhir Kulit).
Titrasi Nilai Akhir
serial berkaitan dengan metode tes dan pengobatan alergi hirup yang
diperkenalkan oleh Rinke dan kemudian diadopsi untuk alergen makanan. Ini
adalah suatu prosedur yang digunakan tidak hanya untuk diagnosis tetapi juga
untuk membuktikan keamanan dosis permulaan imunoterapi dan untuk netralisasi
gejala-gejala.
Metode
Metode yang
diuraikan oleh Rinke dan modifikasi selanjutnya adalah rumit dan
ritualistik, berdasarkan pengamatan
empirik tanpa kontrol. Peningkatan
konsentrasi alergen lima kali lipat secara serial disuntikan intradermal,
biasanya dosis 0.01 ml. Lokasi tes
diamati timbulnya bentol setelah 10 menit tanpa memperhatikan ada atau
tidaknya kemerahan. Hasilnya disebut ‘end-points
(nilai akhir)’, didefinisikan sebagai dosis tes secara serial dengan peningkatan
bertahap diameter bentol mulai dari 2 mm
(atau lebih) yang terjadi dengan
kenaikan konsentrasi lima kali lipat. Hasil tes yang tidak cocok dengan
pola definisi ini dianggap aneh. “Pola gelas kaca” (penurunan dan kemudian
kenaikan diameter bentol yang timbul akibat kenaikan konsentrasi alergen),
“respon singkat”(suatu bentol yang tidak berkembang) dan “respon datar” (diameter
bentol tidak berubah dengan peningkatan dosis) dipengaruhi oleh berbagai faktor luar yaitu
infeksi, pajanan tepung sari diudara, pajanan dengan alergen makanan, perubahan
oleh pengobatan imunoterapi, dan keistimewaan alergen spesifik. Karena setiap
alergen yang dites sampai 9 kali injeksi intradermal secara serial, jumlah
total injeksi dan biaya prosedur adalah penting. Selanjutnya, tes kembali
dianjurkan untuk menentukan nilai akhir baru selama pengobatan imunoterapi jika
pasien tidak ada perbaikan.
Teori
Tes titrasi
nilai akhir serial berdasarkan pengamatan empirik hanya didukung oleh laporan
kasus. Laporan ini tidak memberikan ukuran objektif tanpa kontrol untuk
menyatakan kemanjuran dan keamanan tes ini. Suatu kegagalan penting metode ini
adalah kurangnya perhatian atas timbulnya kemerahan di tempat tes.
Mediator-mediator atopik dari derivat sel mast dan anafilaksis alergi
menimbulkan gatal, kemerahan, dan bentol setempat. Dengan demikian bukti
objektif kemerahan dilokasi tes kulit adalah suatu syarat mutlak tes diagnostik
spesifik pada penyakit ini. Diameter bentol disertai kemerahan adalah suatu
indikasi untuk menentukan derajat reaktifitas tes kulit terhadap alergen,
tetapi ketiadaan kemerahan sepertinya mengarah kepada hasil tes positif palsu
secara klinis.
Kesimpulan
Teknik tes kulit
dengan titrasi nilai akhir serial intradermal menggunakan metode Rinkel dan
pengikutnya tidak dapat direkomendasikan sebagai tes yang dapat dipercaya untuk
sensitivitas kulit yang diperantarai IgE, sebab tes dibaca terlalu dini sewaktu
rangkaian reaksi, dan ada atau tidaknya kemerahan yang menyertainya tidak
dipertimbangkan. Metode memerlukan jumlah besar suntikan intradermal yang tidak
perlu. Menggunakan ‘nilai akhir’ sebagai dosis permulaan imunoterapi seringkali
memperpanjang rangkaian pengobatan yang tidak perlu. Perhitungan suatu ‘dosis
optimal’ imunoterapi berdasarkan tes nilai akhir adalah tidak berdasarkan
peraturan/hukum yang berlaku, dan penelitian kontrol memperlihatkan hasil
pengobatan yang tidak efektif.
Pernyataan dari
The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) mengenai terapi
kontroversi menyimpulkan bahwa titrasi nilai akhir kulit memperlihatkan efektif
untuk sejumlah sensitivitas pasien dan memberikan panduan kasar untuk suatu
keamanan dosis awal untuk imunoterapi, tetapi tidak sebagai panduan efektif
untuk suatu dosis terapi. Hasil metode dilusi nilai akhir dalam imunoterapi
adalah tidak lebih efektif daripada plasebo.
PROVOKASI - NETRALISASI
Provokasi –
Netralisasi adalah suatu prosedur yang bertujuan untuk tes alergi terhadap
makanan, hirup, dan bahan kimia lingkungan dengan memaparkan pasien melalui tes
dosis pada bahan-bahan tersebut secara intradermal, subkutan, atau sublingual,
yang bertujuan memicu atau menghalangi gejala-gejala subyektif. Tes ini
berkembang dari tes titrasi nilai akhir kulit, awalnya dipromosikan untuk
diagnosa alergi makanan pada pasien dengan gejala subyektif banyak, dan
kemudian direkomendasikan untuk alergen hirup. Para
praktisi sekarang secara khusus menggunakan alergen bahan kimia. Metode ini
berdasarkan pada konsep bahwa sejumlah alergen yang sangat kecil dapat
menghilangkan gejala (`netralisasi`). Prosedur ini sering dibicarakan sebagai
satu kesatuan tes dan pengobatan.
Prosedur
Tes provokasi
intrakutan sama dengan titrasi nilai akhir kulit. Tes memakai dilusi alergen lima kali secara serial
atau ekstrak kimia. Protokol berbeda, misalnya volume suntikan dapat 0,01,
0,02, atau 0,05 ml. Suntikan biasanya diberikan di lengan atas, dan pasien
dicatat semua sensasi subyektif apapun yang terjadi dalam periode lebih dari 10
menit setelah disuntik. Jenis atau intensitas gejala yang menyatakan tes
positif adalah tidak baku
dan tidak selalu sama seperti yang dilaporkan oleh pasien untuk penyakit yang
dites. Jika tidak ada gejala yang dilaporkan dalam 10 menit, dosis yang lebih tinggi diberikan dengan cara
serial sampai gejala timbul. Sekali tes dinyatakan positif, suatu seri
progresif konsentrasi lebih rendah diberikan sampai mencapai dosis dimana
pasien melaporkan tidak ada sensasi. Sejumlah zat tes ini dianggap `dosis
netralisasi`, yang kemudian digunakan untuk pengobatan kedepan.
Provokasi – netralisasi subkutan adalah suatu
prosedur yang sama, kecuali suntikan lebih dalam diberikan dan diameter bentol
merah tidak termasuk dalam interpretasi hasil.
Provokasi-netralisasi Sublingual dilakukan dengan
meneteskan tes dosis di bawah lidah, nampaknya untuk membuat prosedur lebih
diterima oleh pasien, terutama bila digunakan sebagai terapi.
Tes Provokasi-netralisasi digunakan terutama oleh
para dokter yang setuju dengan konsep sensitivitas berulang kali makanan dan
bahan kimia. Karena tes memerlukan timbulnya gejala provokasi dan netralisasi
terhadap satu jenis pada saat yang sama, dan teori berdasarkan penyakit yang
disebabkan bahan makanan dan lingkungan, prosedur dapat melibatkan ratusan tes
individu, memerlukan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk tes
sehari penuh.
Teori
Tes Provokasi-netralisasi berasal dari pengamatan
empiris gejala-gejala yang berubah-rubah selama tes titrasi serial. Satu teori
yang beranggapan bahwa alergen yang ditunjukkan dengan bentol merah di kulit.
Tergantung pada ukuran, bentuk, warna, tekstur, dan kekenyalan bentol merah,
alergen dipercaya tetap berada dalam bentol merah atau dilepaskan kedalam
sirkulasi, menyebabkan `reaksi sistemik` - adalah berbagai gejala yang dilaporkan.
Teori ini tidak terbukti, dan hal ini bertentangan dengan bukti yang telah
berkembang baik yaitu bentol merah tes alergi kulit diperantarai IgE disebabkan
cairan edema (bengkak) terlokalisasi
berasal dari rembesan pembuluh kecil vena akibat mediator dari sel mast, bukan
suatu akumulasi alergen. Teori yang lain mengemukakan tes suntikan atau tetes
menginduksi pembentukan antibodi, mengakibatkan sirkulasi kompleks imun yang
kemudian mencetus atau menghilangkan gejala, tergantung pada besarnya kompleks
imun. Teori ini secara jelas tidak konsisten dengan kinetik produksi antibodi
dan pembentukan kompleks imun. Teori lain netralisasi melibatkan stimulasi atau
penekanan fungsi limfosit, bergantung pada pemberian dosis antigen dalam tes,
tetapi tidak ada bukti penelitian yang memperlihatkan aktivasi limfosit
terlibat dalam menimbulkan berbagai gejala yang dilaporkan pasien sewaktu tes
dilakukan.
Penelitian
15 publikasi melaporkan penyelidikan tes provokasi
– netralisasi (bukan pengobatan) ada banyak ragam kesimpulan, tergantung pada
metodologi. Sebuah variasi penyakit yang diselidiki menggunakan perbedaan
pengukuran nilai akhir, menggambarkan kurangnya standarisasi untuk prosedur dan
sejumlah penyakit yang direkomendasikan. Satu-satunya evaluasi ketat dan teliti
menggunakan uji klinis kontrol plasebo samar ganda memperlihatkan kesimpulan
bahwa provokasi gejala adalah sebuah plasebo efek.
Kesimpulan
Provokasi-netralisasi tidak memenuhi sebagian
besar kriteria dasar untuk tes diagnostik alergi. Tes tersebut tidak ada
protokol baku. Pemilihan bahan tes, dosis, dan cara pemberian dapat dirubah
pada masa pengembangan prosedur tergantung hasil terlihat. Hasil nilai akhir
secara keseluruhan subyektif, dan tidak ada ketetapan atas gejala spontan yang
mungkin berhubungan dengan pemberian bahan tes. Tidak ada batasan pada tipe
atau keparahan sensasi subyektif yang menandai tes positif. Mereka yang
menggunakan provokasi-netralisasi tidak dapat menjelaskan populasi pasien atau
populasi penyakit atas manfaat diagnostik, dalam prakteknya dikerjakan untuk
kisaran yang luas penyakit alergi dan bukan alergi. Sebagian besar sering
digunakan pada pasien yang memiliki sejumlah keluhan subyektif tanpa
tanda-tanda objektif penyakit.
Keamanan provokasi-netralisasi tidak pernah
diteliti secara sistimatik. Efek samping yang bermakna dapat timbul pada tes
sublingual. Efeknya sangat berbahaya yaitu angioedema mukosa oral atau sistemik
anafilaksis pada pajanan sublingual seorang pasien dengan sensitivitas IgE yang
sangat tinggi terhadap alergen.
Tes tesebut tidak berdasarkan teori ilmiah untuk
provokasi-netralisasi. Khususnya,
netralisasi cepat gejala alergi dengan pemberian alergen adalah tidak
konsisten dengan patogenesis ilmu pengetahuan sekarang tentang segala bentuk
hipersensitivitas imunologi. Tidak ada laporan yang dipublikasikan menunjukkan
kesimpulan provokasi-netralisasi dapat mendiagnosa berbagai penyakit, ada bukti
bagus tentang gejala-gejala yang meningkat selama waktu tes yang secara acak
dan tidak berkaitan dengan tes itu sendiri.
Tes provokasi-netralisasi, berbeda dan jangan
salah tafsir dengan bentuk tes provokasi target-organ yang diakui, dapat
dipercaya dan teknik ukuran baku yang
telah didefinisikan baik seperti tes provokasi bronkial dengan alergen, tes
provokasi inhalasi nasal, tes percobaan makanan oral tersamar ganda dengan
kontrol plasebo, dan patch testing
(tes tempel) untuk dermatitis kontak.
Pernyataan AAAI (American Asthma Allergy &
Immunology) atas provokasi-netralisasi menyimpulkan bahwa pengobatan dan
diagnosis penyakit alergi dengan metode ini telah memperlihatkan tidak efektif
dan secara imunologi tidak dapat dipercaya. Kesimpulan dari National Center for Health Care Technology
adalah sama. The Health Care Financing Administration menyimpulkan bahwa `tes
provokasi sublingual dan terapi netralisasi untuk alergi makanan yang digunakan
secara luas tetapi kurang bukti ilmiah mengenai kemanjurannya. Tidak diketahui
mekanisme imunologi dapat mengukur netralisasi gejala yang diprovokasi dengan
cairan antigen makanan yang diencerkan. Tes Provokasi Sublingual dan terapi
netralisasi untuk alergi makanan harus dianggap masih dalam percobaan pada saat
sekarang. Prosedur ini telah dikeluarkan dari ruang lingkup kesehatan.
ELECTRODERMAL TESTING (TES ELEKTRODERMAL)
Reaksi Elektrodermal telah diinvestigasi sebagai
alat dalam meneliti keadaan psikofisiologik dan psikopatologi. Tes
Elektrodermal (elektro-akupuntur) dinyatakan untuk identifikasi zat/bahan,
terutama makanan, yang menyebabkan alergi dan memberikan informasi tentang dilusi
tertinggi pengobatan ekstrak dalam imunoterapi, meskipun pernyataan ini sering
terjadi salah interpretasi. Tes itu menggunakan sebuah alat, sering dihubungkan
seperti Voll machine(Volt meter),
yang mengukur electrical impedance
pada kulit dengan rancangan titik-titik akupuntur yang bereaksi pada arus
listrik 1,5 V sedangkan pasien memegang elektroda negatif pada satu lengan.
Botol ekstrak inhalant (alergen
hirup) atau makanan ditempatkan berhubungan dengan pelat aluminium dalam
sirkuit aliran listrik. Suatu perubahan dalam impedance berarti deteksi alergi terhadap makanan tertentu. Probes elektrode positif seleksi titik
area kulit. Ekstremitas bawah dikatakan berhubungan dengan alergi makanan,
badan dan ektremitas atas berhubungan dengan alergi hirup, dan kulit kepala
berhubungan dengan alergi yang lokasinya di hidung dan sinus.
Orang-orang yang mendukung prosedur aneh ini
menyatakan bahwa tes ini telah sukses digunakan selama beberapa tahun di Eropa
untuk diagnosa dan mengobati alergi. Mereka mengakui bahwa teori untuk prosedur
tidak diketahui dan hasilnya adalah empiric
(berdasarkan observasi pengalaman). Peralatannya mahal, dan pabrik pembuat
mengingatkan bahwa penggunaan alat ini di Amerika hanya untuk kegunaan
investigasi.
Penelitian double-blind, randomized block design
pada pasien atopi dan tes kontrol berulang kali memperlihatkan prosedur
tersebut tidak mampu mengidentifikasi ada atau tidak reaksi tes kulit, dan tes
tidak dapat membedakan atopi dari individu bukan atopi. Pernyataan kemanjuran
diagnostik sebelumnya digunakan metode penelitian tidak ilmiah.
APPLIED KINESIOLOGY (KINESIOLOGI TERAPAN)
Kinesiologi terapan adalah tes untuk alergi
spesifik dengan mengukur kekuatan otot pasien. Alergen ditempatkan dalam wadah
yang dipegang oleh salah satu tangan pasien, kemudian teknisi secara subyektif
menilai kekuatan otot pada tangan yang berlawanan. Penurunan kekuatan otot
dikatakan indikasi tes positif. Variasi dalam prosedur termasuk penempatan
wadah alergen di dada kemudian pasien posisi terlentang dengan lengan
terentang, atau meskipun tes dengan alergen ditempatkan dekat tetapi tidak
kontak benar dengan tubuh. Untuk bayi yang tidak kooperatif, seorang wakil ikut
dites, pertama-tama sendiri dan kemudian memegang tangan anak, dengan hasil
berdasarkan pengurangan 2 hasil dari pengukuran subyektif kekuatan otot wakil
anak.
Orang-orang yang mendukung kinesiologi terapan
menyatakan kemanjuran dan pengulangan prosedur ini tanpa dukungan apapun dari
penelitian kontrol yang benar atau suatu teori yang dapat
dipertanggung-jawabkan dan dipercaya untuk mekanisme prosedur. Satu laporan
yang dipublikasikan dari tes buta terhadap 20 jenis makanan memperlihatkan
hasil secara acak dan tidak dapat diproduksi ulang, dan oleh karena itu tidak
dapat digunakan untuk kegunaan diagnostik.
